Largeur de l'excision

Après la biopsie d'excision pour le diagnostic et la mesure de l'épaisseur microscopique de Breslow, une marge plus large et plus profonde est prise pour s'assurer que la lésion primaire est complètement enlevée ainsi que les micrométastases s'il y en a (1).

• Les marges d'excision chirurgicales latérales pour les mélanomes invasifs sont basées sur l'épaisseur de Breslow.
• la profondeur de l'excision est traditionnellement jusqu'au fascia musculaire ou plus profond (1)
• les marges chirurgicales recommandées sont celles mesurées cliniquement à ce moment-là (plutôt que les marges histopathologiques)
  • la décision finale dépend des implications fonctionnelles et esthétiques de la marge choisie et est prise par l'équipe multidisciplinaire (MDT) après discussion avec le patient
  • l'adéquation de l'excision doit être confirmée ultérieurement par l'examen de l'histologie de la réexcision, en tenant compte d'un rétrécissement moyen de 20 %.

Traditionnellement, la largeur d'excision d'un mélanome malin était de 3 à 5 cm (2).

• Cependant, il a été prouvé dans le traitement des mélanomes de moins de 2 mm d'épaisseur qu'il n'y a pas de différence dans la propagation locale, régionale ou métastatique avec les lésions minces excisées avec une marge de 1 cm ou de plus de 3 cm (3).
• chez les patients atteints de mélanome malin à haut risque (>=2 mm d'épaisseur), l'excision de la tumeur primaire avec une marge de 3 cm était plus efficace qu'une marge de 1 cm pour réduire la récidive. L'étude n'a toutefois pas révélé de différence entre les deux groupes en ce qui concerne la mortalité toutes causes confondues (4).

Les recommandations du NICE stipulent que (5) :

Excision pour les mélanomes de stade 0 à II

• envisager une marge clinique d'au moins 0,5 cm lors de l'excision d'un mélanome de stade 0
• si l'excision d'un mélanome de stade 0 ne permet pas d'obtenir une marge histologique adéquate, discuter de la suite de la prise en charge avec l'équipe multidisciplinaire spécialisée dans le cancer de la peau
• utiliser une marge clinique de :
  • 1 cm lors de l'excision d'un mélanome de stade I ou lorsqu'une marge d'excision de 2 cm entraînerait une défiguration ou une morbidité inacceptable
  • 2 cm lors de l'excision d'un mélanome de stade II. La marge clinique doit se situer autour de la cicatrice histologique de la biopsie et tenir compte de la marge du mélanome primaire.

Référence :

• (1) Marsden JR et al. Revised U.K. guidelines for the management of cutaneous melanoma 2010. Br J Dermatol. 2010;163(2):238-56
• (2) Clark, W. et al (1969).The histogenesis and biologic behaviour of primary human malignant melanomas of the skin. Cancer Res;29:705-26.
• (3) Veronesi, U. et al (1998).Thin stage I primary cutaneous malignant melanoma.NEJM ;318:1159-62.
• (4) Thomas JM et al (2004). Excision margins in high-risk malignant melanoma. NEJM;350:757-66
• (5) NICE (juillet 2022). Mélanome : évaluation et prise en charge