La prise en charge actuelle du mélanome malin implique une biopsie d'excision initiale et un examen histologique.
Après la biopsie, la chirurgie est traditionnellement pratiquée, bien que les marges d'excision soient controversées et influencées par des considérations fonctionnelles et esthétiques.
Pour confirmer le diagnostic de la maladie, un examen histologique est réalisé. Le système TNM (tumeur, ganglions, métastases) de l'American Join Committee of Cancer (AJCC) est utilisé pour la stadification du mélanome :
- stade 0 - le mélanome est in situ, c'est-à-dire qu'il se trouve dans l'épiderme mais ne s'est pas propagé au derme.
- stade IA - le mélanome a une épaisseur inférieure à 1,0 mm. Il n'est pas ulcéré et son taux de mitose est inférieur à 1/mm2. Il n'a pas été détecté dans les ganglions lymphatiques ni dans les organes distants.
- stade IB - le mélanome a une épaisseur inférieure à 1,0 mm et est ulcéré ou présente un taux de mitose d'au moins 1/mm2, ou il a une épaisseur comprise entre 1,01 et 2,0 mm et n'est pas ulcéré. Il n'a pas été détecté dans les ganglions lymphatiques ou les organes distants.
- stade IIA - le mélanome a une épaisseur comprise entre 1,01 mm et 2,0 mm et est ulcéré, ou il a une épaisseur comprise entre 2,01 et 4,0 mm et n'est pas ulcéré. Il n'a pas été détecté dans les ganglions lymphatiques ou les organes distants.
- stade IIB - le mélanome a une épaisseur comprise entre 2,01 et 4,0 mm et est ulcéré, ou il a une épaisseur supérieure à 4,0 mm et n'est pas ulcéré. Il n'a pas été trouvé dans les ganglions lymphatiques ou les organes distants.
- stade IIC - le mélanome a une épaisseur supérieure à 4,0 mm et est ulcéré. Il n'a pas été détecté dans les ganglions lymphatiques ou les organes éloignés.
- stade IIIA - Le mélanome peut être de n'importe quelle épaisseur, mais il n'est pas ulcéré. Il s'est propagé à 1 à 3 ganglions lymphatiques près de la zone cutanée touchée, mais les ganglions ne sont pas hypertrophiés et le mélanome n'est découvert que lorsqu'ils sont examinés au microscope. Il n'y a pas de propagation à distance
- stade IIIB - Le mélanome peut être de n'importe quelle épaisseur et est ulcéré. Il s'est étendu à 1 ou 3 ganglions lymphatiques proches de la zone cutanée touchée, mais les ganglions ne sont pas hypertrophiés et le mélanome n'est découvert que lorsqu'ils sont examinés au microscope. Il n'y a pas de propagation à distance
- stade IIIC - Le mélanome peut être de n'importe quelle épaisseur et est ulcéré. Il s'est propagé à un ou trois ganglions lymphatiques situés à proximité de la zone cutanée touchée. Les ganglions sont hypertrophiés à cause du mélanome. Il n'y a pas de propagation à distance.
- stade IV - le mélanome s'est propagé au-delà de la zone cutanée d'origine et des ganglions lymphatiques voisins, vers d'autres organes tels que le poumon, le foie ou le cerveau, ou vers des zones éloignées de la peau, du tissu sous-cutané ou des ganglions lymphatiques éloignés. Ce stade ne tient pas compte de la propagation aux ganglions lymphatiques voisins ni de l'épaisseur, mais le mélanome est généralement épais et s'est également propagé aux ganglions lymphatiques.
Les principes de traitement basés sur le stade ont été détaillés (3) :
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| Chirurgie d'exérèse large et discussion sur la biopsie du ganglion lymphatique sentinelle (SLNB) |
| SLNB et chirurgie d'exérèse large |
| SLNB et chirurgie d'exérèse large, si un ganglion est positif - dissection complète du bassin ganglionnaire, optionnel : thérapie adjuvante - interféron alfa |
| Excision chirurgicale avec dissection complète des ganglions lymphatiques, thérapie adjuvante : essais cliniques ou observation ou interféron alfa, option : radiothérapie |
| Selon que le mélanome est limité (résécable) ou disséminé (non résécable) Limité : résection, traitement comprenant des essais cliniques ou une thérapie systémique, puis évaluation de la réponse, si elle est stable - le traitement se poursuit. Disséminé : sans métastases cérébrales - thérapie systémique, si des métastases cérébrales sont présentes - traitement de la maladie nerveuse centrale |
Prise en charge des mélanomes de stade 0 à II
- excision (1)
- une marge clinique d'au moins 0,5 cm doit être envisagée lors de l'excision d'un mélanome de stade 0.
- si l'excision d'un mélanome de stade 0 ne permet pas d'obtenir une marge histologique adéquate, il convient de discuter de la suite de la prise en charge avec l'équipe pluridisciplinaire
- l'excision avec une marge clinique d'au moins 1 cm doit être proposée aux personnes atteintes d'un mélanome de stade I
- proposer une excision avec une marge clinique d'au moins 2 cm aux personnes atteintes d'un mélanome de stade II
- l'imiquimod topique doit être envisagé pour traiter le mélanome de stade 0 chez les adultes si l'ablation chirurgicale de la lésion entière avec une marge clinique de 0,5 cm entraîne une défiguration ou une morbidité inacceptable.
Traitement du mélanome de stade III
- le curage ganglionnaire complet pour le mélanome de stade III (1)
- Ne pas proposer systématiquement un curage ganglionnaire complet aux personnes atteintes d'un mélanome de stade III et d'une maladie ganglionnaire micrométastatique détectée par SLNB, sauf si
- il existe des facteurs susceptibles de rendre difficile la prise en charge d'une maladie ganglionnaire récurrente, et
- après discussion avec le patient et l'équipe multidisciplinaire spécialisée dans le cancer de la peau
- les exemples de facteurs pouvant rendre la récidive de la maladie ganglionnaire difficile à gérer comprennent le mélanome de la tête et du cou, les personnes pour lesquelles les thérapies adjuvantes de stade III sont contre-indiquées, ou lorsqu'un suivi régulier n'est pas possible.
- le curage ganglionnaire thérapeutique pour le mélanome de stade III
- un curage ganglionnaire thérapeutique doit être proposé aux personnes atteintes d'un mélanome palpable de stade IIIB à IIID, ou d'une maladie ganglionnaire confirmée cytologiquement ou histologiquement et détectée par imagerie.
Traitement adjuvant du mélanome avancé ou métastatique
Le traitement adjuvant comprend
- immunothérapie : vaccins contre le mélanome, interférons (IFN alfa-2), IL-2
- la radiothérapie
- la chimiothérapie
- la biochimiothérapie : combinaison de la chimiothérapie et de la thérapie par les cytokines.
L'utilisation de médicaments dans ce contexte est extrêmement spécialisée - et c'est un domaine qui évolue rapidement. Toutefois, voici quelques exemples de médicaments utilisés dans le cadre d'une thérapie adjuvante :
- l'interféron alfa-2b recombinant
- principalement utilisé chez les patients présentant un risque élevé de récidive systémique après une intervention chirurgicale, par exemple les patients présentant une atteinte primaire ou récurrente des ganglions lymphatiques
- exerce des effets antiprolifératifs, y compris la suppression de la prolifération cellulaire et des activités immunomodulatrices telles que le renforcement de l'activité phagocytaire des macrophages et l'augmentation de la cytotoxicité spécifique des lymphocytes pour les cellules cibles.
- peginterféron Alfa-2b
- une option pour le traitement adjuvant du mélanome de stade III avec atteinte des ganglions lymphatiques chez les adultes ayant subi une résection complète (1)
- une cytokine pléiotropique. L'IFN-PEG-2b se caractérise par l'incorporation d'une molécule de polyéthylène glycol (pégylation) à l'IFNalpha-2ß, ce qui le rend plus volumineux et diminue son métabolisme, avec l'avantage de prolonger la concentration plasmatique.
- dabrafenib, vemurafenib
- inhibiteurs des kinases RAF, sont indiqués pour le traitement des patients adultes atteints de mélanome non résécable ou métastatique avec une mutation BRAF V600.
- trametinib
- indiqué pour le traitement des patients atteints d'un mélanome non résécable ou métastatique présentant des mutations BRAF V600E ou V600K
- inhibiteur réversible de l'activation de MEK1 et MEK2 et de l'activité kinase de MEK1 et MEK2
- ipilimumab
- indiqué pour le traitement du mélanome avancé chez l'adulte.
- un potentialisateur de cellules T qui bloque spécifiquement le signal inhibiteur de CTLA-4, entraînant l'activation des cellules T, leur prolifération et l'infiltration des lymphocytes dans les tumeurs, ce qui conduit à la mort des cellules tumorales
- renforcer la réponse immunitaire médiée par les lymphocytes T
Remarques :
- les agents cytotoxiques ont été décevants, bien que l'imidazole carboxamide - DTIC - et la vindésine puissent être utilisés.
- Le NICE suggère d'envisager l'utilisation de la dacarbazine pour les personnes atteintes d'un mélanome métastatique de stade IV si l'immunothérapie ou la thérapie ciblée ne conviennent pas.
- les ganglions régionaux impliqués sont enlevés par dissection en bloc et bien que la dissection prophylactique des ganglions lymphatiques soit couramment pratiquée aux États-Unis pour les tumeurs épaisses, elle ne semble pas améliorer la survie et est rarement pratiquée au Royaume-Uni
- les tumeurs récurrentes et les tumeurs profondément invasives sur un membre peuvent répondre à la perfusion du membre. Le membre affecté est perfusé par voie artérielle avec un agent cytotoxique, par exemple le melphalan. La récidive est réduite mais l'anémie peut être un effet secondaire grave en raison de la pénétration de la moelle osseuse par l'agent cytotoxique.
- le mélanome n'est pas une maladie homogène
- il est composé de sous-types biologiquement distincts
- la mutation du gène BRAF joue un rôle important dans le développement du mélanome. Les protéines RAF sont une famille de protéines-sérine/thréonine kinases.
- les mutations oncogènes de BRAF entraînent l'activation constitutive de la voie RAS/RAF/MEK/ERK, une cascade de transduction du signal qui participe à la régulation d'une grande variété de processus, notamment l'apoptose, la progression du cycle cellulaire, la différenciation, la prolifération et la transformation vers l'état cancéreux.
- Les protéines MEK sont des régulateurs en amont de la voie ERK, qui favorise la prolifération cellulaire.
- Les mutations BRAF V600E entraînent une activation constitutive de la voie BRAF, qui comprend MEK1 et MEK2.
- plus de 90 % de toutes les mutations BRAF dans le mélanome sont dues à une substitution de l'acide glutamique par la valine en position 600 (V600E)
- l'identification des mutations somatiques BRAF V600 dans le mélanome a conduit au développement de thérapies moléculaires ciblées, qui ont amélioré le pronostic des patients atteints de mélanome métastatique par rapport à la chimiothérapie
- la plupart des patients sont suivis pendant 10 ans. Les patients sont vus à intervalles réguliers : 3 fois par mois pendant les 2 premières années, puis 6 fois par mois.
Référence :