Traitement par ultraviolets dans le psoriasis

Option de gestion des soins secondaires pour le psoriasis.

• Les bienfaits de la lumière du soleil sur le psoriasis sont bien connus.
  • a conduit au développement d'unités de photothérapie, qui émettent une lumière UV de différentes longueurs d'onde (UVA 320-400nm et UVB 290-320nm).

Le NICE suggère que (1) :

• la photothérapie (lumière ultraviolette B à bande large ou étroite)
  • La photothérapie aux ultraviolets B (UVB) à bande étroite doit être proposée aux personnes atteintes de psoriasis en plaques ou en gouttes qui ne peuvent être contrôlées par les seuls traitements topiques.
  • le traitement par photothérapie UVB à bande étroite peut être administré 3 ou 2 fois par semaine, selon la préférence du patient. Informez les personnes recevant des UVB à bande étroite qu'une réponse peut être obtenue plus rapidement avec un traitement 3 fois par semaine.
    
    
• un traitement alternatif de deuxième ou troisième ligne doit être proposé lorsque :
  • la photothérapie UVB à bande étroite n'apporte pas de réponse satisfaisante ou est mal tolérée, ou
  • il y a une rechute rapide après la fin du traitement (une rechute rapide est définie comme une augmentation de plus de 50 % de la gravité initiale de la maladie dans les 3 mois) ou
  • l'accès au traitement est difficile pour des raisons logistiques (par exemple, déplacement, distance, arrêt de travail ou immobilité) ou
  • la personne présente un risque particulièrement élevé de cancer de la peau.
    
    
• envisager le psoralène (oral ou topique) avec une irradiation locale aux ultraviolets A (PUVA) pour traiter la pustulose palmoplantaire.
  
  
• si la PUVA est envisagée pour le psoriasis (en plaques ou pustulose palmoplantaire localisée), en discuter avec la personne :
  • les autres options thérapeutiques
  • que toute exposition est associée à un risque accru de cancer de la peau (carcinome épidermoïde)
  • que l'utilisation ultérieure de ciclosporine peut augmenter le risque de cancer de la peau, en particulier si la personne a déjà reçu plus de 150 traitements PUVA
  • que le risque de cancer de la peau est lié au nombre de traitements PUVA.
    
    
• ne pas proposer systématiquement une co-thérapie avec l'acitrétine lors de l'administration de la PUVA.
  
  
• envisager un traitement topique d'appoint chez les personnes recevant une photothérapie avec des UVB à large bande ou à bande étroite qui :
  • ont des plaques sur des sites qui résistent ou répondent mal (par exemple, la partie inférieure de la jambe) à la photothérapie seule, ou sur des sites difficiles à traiter ou à besoins élevés, couverts (par exemple, les flexions et le cuir chevelu), et/ou
  • ne souhaitent pas prendre de médicaments systémiques ou chez qui les médicaments systémiques sont contre-indiqués.
    
    
• n'utilisent pas systématiquement la photothérapie (UVB à bande étroite, UVB à bande large ou PUVA) comme traitement d'entretien.

Traitement par UVB :

Il s'agit d'une méthode de traitement efficace pour le psoriasis en gouttes ou en plaques qui résiste au traitement topique (2).

Il existe deux types de traitement par UVB

• rayonnement ultraviolet à large bande - la bande d'ondes la plus efficace se situe autour de 290-320 nm
• bande étroite
  
• le spectre d'environ 311 nm est le plus efficace pour le traitement du psoriasis - des ampoules de photothérapie avec un rendement dans cette gamme ont été développées et sont utilisées dans la thérapie UVB à bande étroite (nUVB).
• La thérapie nUVB (311-313nm) est plus efficace que les UVB conventionnels à large bande en ce qui concerne les délais de disparition et la rémission.
• la thérapie nUVB est administrée trois fois par semaine (calendrier de traitement similaire à celui utilisé avec les UVB à large bande)
• Les UVB sont moins érythémogènes que les UVB à large bande et les ont principalement remplacés dans le traitement du psoriasis.

Les contre-indications à la thérapie UVB sont les suivantes

• les patients ayant des antécédents de malignité cutanée
• L'ELS
• Xeroderma pigmentosum (1)

Effets secondaires du traitement par UVB :

• brûlure aiguë de la peau
• en cas d'utilisation prolongée, risque de tumeur maligne de la peau (2)

nUVB par rapport à la photochimiothérapie (PUVA)

• Les patients traités par UVB ne doivent pas prendre de comprimés ni porter de lunettes de protection.
• nUVB peut également être utilisé pendant la grossesse et chez les enfants (2)
• Le nUVB est considéré comme moins cancérigène que la PUVA.

Photochimiothérapie PUVA

• elle est utilisée chez les patients atteints de psoriasis sévère résistant au traitement topique et aux UVB
• combinaison de psoralènes oraux ou topiques et d'une irradiation ultérieure par une lumière UVA à ondes longues (psoralènes + UVA = PUVA)
• le psoralène oral (8-méthoxypsoralène) est généralement pris 2 heures avant l'irradiation UVA et doit être pris avec un repas léger afin d'assurer une absorption constante et optimale du médicament pendant toute la durée de la PUVA (2)
• le psoralène oral peut provoquer des nausées - les patients doivent porter des lunettes de protection les jours de traitement (24 heures après l'ingestion du psoralène) afin de prévenir la formation de cataractes (2)
• PUVA topique - les patients appliquent une peinture ou un gel au psoralène sur la peau ou se trempent dans un bain de solution de psoralène avant l'exposition à la lumière.
• la rémission est variable et les patients doivent répéter les traitements
• il existe un risque de cancer de la peau autre que le mélanome associé à une PUVAthérapie prolongée (lié au nombre de traitements ou à la dose cumulative d'UVA) (2)
• La PUVA est souvent associée à d'autres traitements tels que les rétinoïdes et les analogues de la vitamine D afin de réduire le nombre d'expositions nécessaires à la guérison (2).

Référence :

• 1. NICE (septembre 2017). Psoriasis - l'évaluation et la prise en charge du psoriasis.
• 2.The British association of dermatologists (Association britannique des dermatologues). Psoriasis - prise en charge générale, photothérapie.
• 3. Prescriber (2005) ; 16(8).
• 4. Prescribers' Journal (1993) ; 33(5):183-91.