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Prise en charge de la varicelle pendant la grossesse

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varicelle (varicella) ou zona (zoster) - évaluation du risque post-exposition : la personne a-t-elle besoin d'une PEP (prophylaxie post-exposition) ? (1)
- La prophylaxie post-exposition est recommandée pour les personnes qui remplissent les 3 critères suivants :
  - exposition significative à la varicelle (varicella) ou au zona (zoster) pendant la période infectieuse
  - qui présentent un risque accru de varicelle grave, comme les personnes immunodéprimées, les nouveau-nés et les femmes enceintes
  - absence d'anticorps contre le virus de la varicelle et du zona (VZV) - une recherche urgente d'anticorps contre le VZV peut être effectuée dans les 24 heures.
définition d'une exposition significative au virus varicelle-zona (VZV) - varicelle ou zona
- trois aspects de l'exposition au VZV pendant la période infectieuse sont pertinents lorsqu'il s'agit de déterminer la nécessité d'une prophylaxie post-exposition (PEP) pour une personne sensible à haut risque :
  - Le type d'infection à VZV dans le cas index :
    - La PEP ne doit être délivrée qu'aux personnes en contact avec la varicelle ou celles en contact avec :
      - un zona disséminé
      - des personnes immunocompétentes présentant des lésions de zona exposées (par exemple zona ophtalmique)
      - les personnes immunodéprimées présentant un zona localisé sur n'importe quelle partie du corps, chez lesquelles l'excrétion virale peut être plus importante
      - le risque de contracter une infection par contact avec une personne immunocompétente présentant des lésions de zona non exposées (par exemple thoraco-lombaire) est faible et ne constitue donc pas une indication de PEP.
  - Moment de l'exposition
    - La PPE doit être proposée aux contacts appartenant à un groupe à risque spécifique - toutes les personnes immunodéprimées telles que définies au chapitre 6 (Immunisation contre les maladies infectieuses - le Livre vert (5) ; annexe 1) sont exposées à un risque de varicelle grave et doivent être évaluées pour déterminer la nécessité d'une prophylaxie à la suite d'une exposition importante.
      - en cas d'exposition continue à un cas de varicelle ou de zona (voir les définitions dans la section "Type d'infection à VZV dans le cas index" ci-dessus), par exemple un membre de la famille, un travailleur en crèche ou un soignant
      - lorsqu'il y a eu plus d'une exposition à un cas de varicelle ou de zona (par exemple, un ami de la famille qui est venu plus d'une fois au cours de la période infectieuse)
      - lorsqu'il y a eu une seule exposition à un cas de varicelle pendant la période infectieuse, de 24 heures avant l'apparition de l'éruption jusqu'à 5 jours après l'apparition de l'éruption chez les personnes immunocompétentes et jusqu'à ce que toutes les lésions se soient résorbées chez les personnes immunodéprimées
      - en cas d'exposition unique à un cas de zona (voir les définitions dans "Type d'infection à VZV dans le cas index" ci-dessus) pendant la période infectieuse allant de l'apparition de l'éruption cutanée jusqu'à la formation d'une croûte sur les lésions (chez les personnes immunocompétentes, cette période est généralement de 5 jours après l'apparition de l'éruption cutanée).
  - Proximité et durée du contact
    - Outre les contacts familiaux, les contacts suivants dans les groupes à risque spécifiés nécessitent une PPE :
      - ceux qui se trouvent dans la même petite pièce (par exemple dans une maison ou une salle de classe ou dans une chambre d'hôpital de 2 à 4 lits) pendant une période de temps significative (15 minutes ou plus)
      - les contacts face à face, par exemple lors d'une conversation
      - les contacts avec des personnes immunodéprimées dans de grands services ouverts, où une transmission à distance par voie aérienne a parfois été signalée, en particulier dans les services pédiatriques où le degré de contact peut être difficile à définir
doser les anticorps contre la varicelle et le zona en cas de suspicion d'exposition à la varicelle (ou au zona) et d'incertitude si la femme a déjà eu la varicelle.
- test par sérologie urgente (délai d'exécution généralement de 24 à 48 heures) pour vérifier la présence d'anticorps IgG contre la varicelle et le zona
- évaluation de la sensibilité (1)
  - Il est peu probable que l'administration d'immunoglobulines anti-varicelle-zona (VZIG) apporte un bénéfice supplémentaire aux patients qui possèdent déjà des anticorps anti-varicelle (IgG anti-VZV) et, par conséquent, les VZIG ne sont pas recommandées pour les personnes ayant des niveaux adéquats d'IgG anti-VZV.
    - l'évaluation de la sensibilité dépend des antécédents d'infection ou de vaccination et de l'état clinique sous-jacent.
  - pour les personnes immunocompétentes, y compris les femmes enceintes, des antécédents de varicelle ou de zona ou deux doses de vaccin contre la varicelle sont des preuves suffisantes d'immunité. En l'absence de tels antécédents, il convient de procéder d'urgence à une recherche d'anticorps à partir d'un échantillon de sang récent (les échantillons de sang prélevés lors de la réservation sont acceptables pour les femmes enceintes, s'ils sont disponibles).
    - une PEP (prophylaxie post-exposition) (antiviraux ou VZIG, si les antiviraux sont contre-indiqués) doit être proposée si les IgG anti-VZV sont <100 mUI/ml
  - chez les patients immunodéprimés, les antécédents d'infection ou de vaccination ne sont pas des antécédents fiables d'immunité et les taux d'anticorps anti-VZV doivent être vérifiés d'urgence
    - les personnes dont les taux d'anticorps anti-VZV sont supérieurs ou égaux à 150 mUI/ml ont peu de chances de bénéficier de la VZIG ; par conséquent, les personnes dont les IgG anti-VZV sont < 150 mUI/ml lors d'un dosage quantitatif, ou négatifs ou équivoques lors d'un dosage qualitatif, doivent se voir proposer une PEP
    - un dosage quantitatif ou qualitatif des anticorps est nécessaire pour tous les patients immunodéprimés chez qui l'administration de VZIG est envisagée (par exemple, les personnes chez qui les antiviraux sont contre-indiqués).

Types de prophylaxie post-exposition

Les antiviraux sont désormais recommandés pour la prophylaxie post-exposition dans tous les groupes à risque, à l'exception des nouveau-nés sensibles exposés dans la semaine qui suit l'accouchement (soit in utero, soit après l'accouchement).
- l'immunoglobuline contre la varicelle et le zona (VZIG) est recommandée pour les personnes pour lesquelles les antiviraux oraux sont contre-indiqués
antiviraux (aciclovir ou valaciclovir)
- l'aciclovir (ou le valaciclovir) par voie orale est désormais le premier choix de PPE pour les personnes immunodéprimées sensibles, toutes les femmes enceintes sensibles à n'importe quel stade de la grossesse et les nourrissons à haut risque
- les individus de ces groupes qui sont exposés à la varicelle ou au zona doivent être évalués et, pour ceux qui sont identifiés comme sensibles, des antiviraux (aciclovir ou valaciclovir par voie orale) doivent être administrés entre le 7e et le 14e jour après l'exposition. Le jour de l'exposition est défini comme la date d'apparition de l'éruption cutanée si l'index est un contact domestique et la date du premier ou du seul contact si l'exposition est multiple ou unique.
- si le patient se présente après le 7e jour d'exposition, un traitement antiviral de 7 jours peut être entamé jusqu'au 14e jour après l'exposition, si nécessaire
- la dose d'aciclovir est basée sur les British National Formularies (BNF) pour adultes et pour enfants. Les données relatives à la posologie du valaciclovir en prophylaxie sont limitées, mais compte tenu de sa meilleure biodisponibilité, du nombre réduit de doses quotidiennes et de son meilleur profil d'effets secondaires, le valaciclovir peut être préféré. La posologie du valaciclovir est basée sur la dose thérapeutique pour la varicelle.
contre-indications et précautions pour l'aciclovir et le valaciclovir
- chez les personnes souffrant d'insuffisance rénale ou de malabsorption intestinale, par exemple en cas de maladie inflammatoire de l'intestin, l'administration de VZIG peut être envisagée. Il peut être nécessaire d'ajuster la dose d'aciclovir chez les patients souffrant d'insuffisance rénale. Les personnes dont le débit de filtration glomérulaire est inférieur à 10 ml/minute/1,73 m2 peuvent avoir besoin d'une modification de la fréquence ou de la dose (voir BNF).
- si l'administration de VZIG est envisagée, il est important de démontrer que le patient bénéficiera du produit sanguin en démontrant qu'il est séronégatif avec des taux d'anticorps IgG anti-VZV < 150 mUI/ml pour les patients immunodéprimés et < 100 mUI/ml pour les femmes enceintes
  - pour les patients immunodéprimés uniquement, si le temps ne permet pas d'effectuer un test quantitatif, un test qualitatif doit être réalisé et se révéler négatif ou équivoque
  - pour les femmes enceintes qui ne peuvent pas prendre d'antiviraux en raison d'une insuffisance rénale, d'une malabsorption intestinale ou d'une hyperémèse, si le temps ne permet pas d'effectuer un test quantitatif, un test qualitatif doit être réalisé et s'avérer négatif.

Période d'infectiosité de la varicelle ou du zona (1) :

bien qu'historiquement, la période infectieuse de la varicelle était généralement considérée comme allant de 48 heures avant l'apparition de l'éruption cutanée à 4 à 7 jours après, une étude récente suggère que la transmission se produit rarement avant l'apparition de l'éruption cutanée et peut se poursuivre jusqu'à ce que toutes les lésions soient recouvertes d'une croûte (1)
chez les personnes immunocompétentes, en règle générale, la période infectieuse s'étend de 24 heures avant l'apparition de l'éruption cutanée à 5 jours après celle-ci. Pour les personnes immunodéprimées, il est plus difficile de généraliser et la période infectieuse doit donc s'étendre de 24 heures avant l'apparition de l'éruption jusqu'à ce que toutes les lésions soient recouvertes d'une croûte.
L'infection par le zona est principalement transmise par contact direct avec le liquide des vésicules chez les personnes immunocompétentes, mais elle peut être transmise par les sécrétions respiratoires infectées des patients immunodéprimés. La période infectieuse pour le zona localisé et disséminé est considérée comme le temps écoulé entre l'apparition de l'éruption cutanée et la formation d'une croûte sur toutes les lésions.

Remarques :

il convient de noter que les prématurés (nés avant 28 semaines de gestation ou dont le poids à la naissance est inférieur à 1 000 g) peuvent ne pas posséder d'anticorps maternels malgré des antécédents positifs de varicelle chez la mère (2).
les données indiquent qu'il existe un faible risque de développement du syndrome de varicelle fœtale lorsque la mère contracte la varicelle après 20 semaines de grossesse, ce risque se prolongeant au moins jusqu'à la 28e semaine (3).

Référence :

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