Varicelle pendant la grossesse

• la varicelle survient pendant la grossesse chez environ 3 femmes sur 1000 au Royaume-Uni
• environ 90 % des femmes ont des anticorps contre le virus varicelle-zona (VZV) et le fœtus n'est donc pas exposé au risque de varicelle même si la mère développe un zona pendant la grossesse (1)
• chez la femme enceinte non immunisée, la varicelle est une maladie potentiellement dangereuse associée à une morbidité et une mortalité fœtales et maternelles (1)
  • l'infection par la varicelle chez les femmes enceintes peut entraîner une pneumonie varicelleuse et une maladie maternelle grave, et le risque de décès semble cinq fois plus élevé que chez les femmes non enceintes (2,3)
    • le risque est plus élevé après 20 semaines de gestation chez les femmes qui fument, qui souffrent d'une maladie pulmonaire chronique, qui sont immunodéprimées ou qui présentent plus de 100 lésions cutanées (3)
    • la pneumonie est observée chez jusqu'à 10 % des femmes enceintes atteintes de varicelle et semble s'aggraver à mesure que la gestation avance (4)
  • bien que la plupart des femmes ayant contracté la varicelle pendant la grossesse donnent naissance à des enfants en bonne santé, dans d'autres cas, l'enfant souffre d'une infection in utero ou d'une varicelle grave chez le nouveau-né (2)
    • le syndrome de varicelle fœtale est une complication connue dans la première moitié de la grossesse (4)
      • le risque de syndrome chez les enfants exposés à la varicelle in utero est d'environ 0,5 % si la varicelle maternelle se développe entre 2 et 12 semaines de grossesse
      • 1,4 % si la varicelle se développe entre 12 et 28 semaines de grossesse
      • 0 % si elle se développe à partir de 28 semaines
      • le risque global au cours des 20 premières semaines de grossesse est de 0,91 %.
  • le zona chez une femme enceinte ne présente pas de risque pour le nourrisson (3)

Justification de l'utilisation de la PEP (prophylaxie post-exposition) pour les femmes enceintes exposées au risque de varicelle pendant la grossesse (7)

• l'infection par la varicelle au cours des 20 premières semaines de grossesse peut entraîner le syndrome de varicelle fœtale, qui comprend la microcéphalie, la cataracte, le retard de croissance, l'hypoplasie des membres et la cicatrisation de la peau
• la varicelle peut provoquer une maladie maternelle grave et ce risque est le plus élevé au cours du deuxième ou au début du troisième trimestre.
• la PPE chez les femmes enceintes se justifie à deux niveaux :
  • réduction de la gravité de la maladie maternelle et
  • réduction théorique du risque d'infection fœtale pour les femmes ayant contracté la varicelle au cours des 20 premières semaines de grossesse.
• en fin de grossesse, la PEP peut également réduire le risque d'infection néonatale
  • toutefois, compte tenu des risques de varicelle néonatale grave au cours de la première semaine de vie, la VZIG est également administrée aux nourrissons nés dans les 7 jours suivant l'apparition de la varicelle maternelle.
• en l'absence de PPE, le risque de développer la varicelle chez les contacts sensibles est élevé : 13 femmes enceintes séronégatives sur 18 (72 %) ont développé la varicelle à la suite d'une exposition importante (7).
• Le Royal College of Obstetrics and Gynaecology fournit de plus amples informations sur la varicelle pendant la grossesse à l'adresse suivante : Royal College of Obstetrics and Gynaecology Chickenpox in Pregnancy (Green-top Guideline No.13).
• Les antiviraux sont désormais recommandés pour la prophylaxie post-exposition pour tous les groupes à risque, à l'exception des nouveau-nés sensibles exposés dans la semaine suivant l'accouchement (soit in utero, soit après l'accouchement). L'immunoglobuline anti-varicelle-zona (VZIG) est recommandée pour les personnes pour lesquelles les antiviraux oraux sont contre-indiqués.

Évaluation de la sensibilité (7)

• Il est peu probable que l'administration d'immunoglobuline anti-varicelle-zona (VZIG) apporte un bénéfice supplémentaire aux patients qui possèdent déjà des anticorps anti-varicelle (VZV IgG) et, par conséquent, la VZIG n'est pas recommandée pour les personnes ayant des niveaux adéquats de VZV IgG. L'évaluation de la sensibilité dépend des antécédents d'infection ou de vaccination et de l'état clinique sous-jacent.
  
  
• pour les personnes immunocompétentes, y compris les femmes enceintes, des antécédents de varicelle ou de zona ou deux doses de vaccin contre la varicelle sont des preuves suffisantes d'immunité. En l'absence de tels antécédents, il convient de procéder d'urgence à une recherche d'anticorps à partir d'un échantillon de sang récent (les échantillons de sang prélevés lors de la réservation sont acceptables pour les femmes enceintes, s'ils sont disponibles). Une prophylaxie post-exposition (PEP) (antiviraux ou VZIG, si les antiviraux sont contre-indiqués) doit être proposée si les IgG anti-VZV sont <100 mUI/ml.
  
  
• chez les patients immunodéprimés, les antécédents d'infection ou de vaccination ne constituent pas une preuve fiable d'immunité et les taux d'anticorps anti-VZV doivent être vérifiés d'urgence. Les personnes dont les taux d'anticorps anti-VZV sont supérieurs ou égaux à 150 mUI/ml ont peu de chances de bénéficier de la VZIG ; par conséquent, les personnes dont les IgG anti-VZV sont < 150 mUI/ml lors d'un dosage quantitatif, ou négatifs ou équivoques lors d'un dosage qualitatif, doivent se voir proposer une PEP.
  • un dosage qualitatif ou quantitatif des anticorps est nécessaire pour tous les patients immunodéprimés chez qui l'administration de VZIG est envisagée (par exemple, les personnes chez qui les antiviraux sont contre-indiqués).

si l'on envisage une cause infectieuse pour l'apparition de l'éruption cutanée pendant la grossesse. Un organigramme résumant le contact avec une éruption vésiculaire ou non vésiculaire (8) :

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Référence :

• (1) Le Livre Vert. Immunisation contre les maladies infectieuses. HMSO. Londres 1996.
• (2) Drug and Therapeutics Bulletin 2005;43(9):69-72.
• (3) Tunbridge AJ et al. Chickenpox in adults - Clinical management. Journal of Infection 2008;57:95e102
• (4) The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2007. Green-top Guideline No. 13 - Chickenpox in pregnancy (Directive verte n° 13 - Varicelle pendant la grossesse).
• (5) Drug and Therapeutics Bulletin 2005 ; 43(12):94-95.
• (6) BMJ 1993 ; 306 : 1079
• (7) Agence de sécurité sanitaire du Royaume-Uni. Guidelines on post exposure prophylaxis (PEP) for varicella and shingles (janvier 2023).
• (8) Agence de sécurité sanitaire du Royaume-Uni (juillet 2024). Guidance on the investigation, diagnosis and management of viral illness (plus syphilis), or exposure to viral rash illness, in pregnancy.