- les antiépileptiques induisant des enzymes hépatiques augmentent le métabolisme de la progestérone et de l'œstrogène. Comme les concentrations de ces hormones peuvent être réduites de 50 % ou plus, des ajustements sont nécessaires dans les régimes contraceptifs pour assurer la prévention de la grossesse.
- NICE déclare (1) :
- si une femme ou une jeune fille prenant des AED inducteurs enzymatiques choisit de prendre la pilule contraceptive orale combinée, des conseils sur la posologie doivent être recherchés dans le SPC et l'édition actuelle du BNF.
- la pilule progestative n'est pas recommandée comme moyen de contraception fiable chez les femmes et les jeunes filles qui prennent des DEA inducteurs d'enzymes
- l'implant progestatif n'est pas recommandé chez les femmes et les jeunes filles qui prennent des DEA inducteurs d'enzymes.
- l'utilisation de méthodes de barrière supplémentaires doit être discutée avec les femmes et les jeunes filles qui prennent des DEA inducteurs enzymatiques et une contraception orale ou qui reçoivent des injections de progestatif en dépôt.
- si une contraception d'urgence est nécessaire pour les femmes et les jeunes filles prenant des DEA inducteurs d'enzymes, le type et la dose de la contraception d'urgence doivent être conformes au RCP et à l'édition actuelle du BNF
- expliquer aux femmes et aux jeunes filles qui prennent de la lamotrigine que l'utilisation simultanée d'un contraceptif à base d'œstrogènes peut entraîner une réduction significative des taux de lamotrigine et conduire à une perte de contrôle des crises. Lorsqu'une femme ou une jeune fille commence ou arrête de prendre ces contraceptifs, il peut être nécessaire d'ajuster la dose de lamotrigine.
Un guide complet sur la contraception orale et l'utilisation de médicaments inducteurs d'enzymes a été élaboré (2) :
- médicaments inducteurs enzymatiques susceptibles de diminuer l'efficacité de la contraception :
- antiépileptiques (par exemple, carbamazépine, eslicarbazépine, fosphénytoïne, oxcarbazépine, phénobarbital, phénytoïne, primidone, rufinamide, topiramate).
- antibactériens (par exemple, rifabutine, rifampicine)
- les antirétroviraux (par exemple, l'efavirenz, la névirapine). Le ritonavir réduit la biodisponibilité des œstrogènes et peut réduire la biodisponibilité des progestatifs en induisant une glucuronidation.
- les antidépresseurs (par exemple, le millepertuis - une préparation à base de plantes)
- autres (par exemple modafinil, bosentan, aprepitant, lumacaftor)
- Utilisation de méthodes contraceptives lorsque la femme utilise un inducteur enzymatique (et dans les 28 jours suivant l'arrêt du traitement).
- les femmes qui commencent à prendre des médicaments inducteurs enzymatiques doivent être informées de l'interaction potentielle avec la contraception hormonale et se voir proposer une méthode fiable non affectée par les inducteurs enzymatiques
- les femmes qui utilisent des médicaments inducteurs enzymatiques et qui ont besoin d'une contraception d'urgence doivent être informées des interactions potentielles avec les méthodes orales et se voir proposer un DIU à base de cuivre. Si le DIU-Cu est inacceptable ou inadapté, une double dose de contraception d'urgence contenant du lévonorgestrel (LNG-EC) peut être utilisée.
- l'utilisation à court terme de médicaments inducteurs enzymatiques (<2 mois) peut être gérée de manière plus souple qu'une utilisation à long terme. La poursuite de la méthode avec une utilisation cohérente et prudente des préservatifs peut être appropriée.
- contraceptif hormonal combiné (CHC) (2)
- déconseillé - recommander une autre méthode
- les femmes prenant de la rifampicine et de la rifabutine doivent toujours être conseillées de passer à une méthode alternative. Si une femme souhaite un choix avec d'autres médicaments inducteurs enzymatiques, envisager l'utilisation d'une pilule monophasique d'éthinylestradiol (EE) d'au moins 50 µg (30 µg plus 20 µg) pendant le traitement et pendant 28 jours supplémentaires avec un régime continu ou tricycle, plus un intervalle sans pilule de 4 jours.
- cette méthode convient aux femmes qui prennent des médicaments inducteurs enzymatiques (à l'exception du tératogène topiramate) pendant une durée donnée (7)
- le total combiné d'éthinylestradiol des deux pilules monophasiques doit être d'au moins 50 microgrammes par jour. Voici un exemple de régime : utilisation de deux pilules COC monophasiques contenant chacune 30 microgrammes d'éthinylestradiol (60 microgrammes d'éthinylestradiol au total).
- Des saignements intermittents peuvent indiquer de faibles concentrations sériques d'EE. Exclure d'autres causes (par ex. chlamydia) et la dose d'EE peut exceptionnellement être augmentée jusqu'à un maximum de 70 µg d'EE après avis d'un spécialiste.
- l'utilisation de deux patchs ou de deux anneaux n'est pas recommandée
- pilule progestative (POP)
- n'est pas conseillée - recommander une méthode alternative
- implant progestatif
- déconseillé - recommander une méthode alternative
- DMPA, progestatif injectable : acétate de médroxyprogestérone depot
- pas d'interaction - pas besoin de précautions supplémentaires
- Système intra-utérin contenant du lévonorgestrel (LNG-IUS)
- pas d'interaction - pas besoin de précautions supplémentaires
- dispositifs intra-utérins contenant du cuivre (Cu-IUD)
- pas d'interaction - pas besoin de précautions supplémentaires
Une revue de la MHRA concernant les médicaments antiépileptiques pendant la grossesse indique (6) :
Résumé des principales conclusions de l'étude
- Lamotrigine - Des études portant sur plus de 12 000 grossesses exposées à la lamotrigine en monothérapie montrent systématiquement que la lamotrigine aux doses d'entretien n'est pas associée à un risque accru de malformations congénitales majeures.
- Levetiracetam - Des études portant sur plus de 1 800 grossesses exposées au levetiracetam ne suggèrent pas d'augmentation du risque de malformations congénitales majeures.
- Pour la lamotrigine et le levetiracetam, les données relatives aux effets sur le développement neurologique sont plus limitées que celles concernant les malformations congénitales. Les études disponibles ne suggèrent pas un risque accru de troubles ou de retards du développement neurologique associés à l'exposition in utero à la lamotrigine ou au lévétiracétam ; toutefois, les données sont insuffisantes pour exclure définitivement la possibilité d'un risque accru.
- Pour les autres médicaments antiépileptiques clés, les données montrent
- un risque accru de malformations congénitales majeures associé à l'utilisation de la carbamazépine, du phénobarbital, de la phénytoïne et du topiramate pendant la grossesse
- la possibilité d'effets indésirables sur le développement neurologique des enfants exposés in utero au phénobarbital et à la phénytoïne
- un risque accru de retard de croissance fœtale associé à l'utilisation de phénobarbital, de topiramate et de zonisamide pendant la grossesse.
Actions pour les prescripteurs
- Au début du traitement et dans le cadre de l'examen annuel recommandé pour les patientes épileptiques, les spécialistes devraient discuter avec les femmes des risques associés aux antiépileptiques et à l'épilepsie non traitée pendant la grossesse et revoir leur traitement en fonction de leur état clinique et de leur situation. dépliant d'information sur la sécurité pour faciliter cette discussion
- Orienter d'urgence les femmes qui prévoient d'être enceintes vers un spécialiste pour obtenir des conseils sur leur traitement antiépileptique.
- Toutes les femmes qui utilisent des médicaments antiépileptiques et qui envisagent une grossesse doivent se voir proposer 5 mg d'acide folique par jour avant toute possibilité de grossesse.
- Pour la lamotrigine, le levetiracetam ou tout autre médicament antiépileptique pouvant être utilisé pendant la grossesse, il est recommandé de
- d'utiliser la monothérapie dans la mesure du possible
- d'utiliser la dose efficace la plus faible (voir ci-dessous les principaux conseils de surveillance de la dose, y compris pour la lamotrigine et le lévétiracétam)
- de signaler tout effet indésirable suspecté chez la mère ou l'enfant au système de système de carte jaune
Rappel des conseils à donner aux femmes épileptiques
- N'arrêtez pas de prendre des médicaments antiépileptiques sans en discuter avec votre médecin.
- Si vous prenez un médicament antiépileptique et que vous pensez être enceinte, demandez d'urgence un avis médical, y compris une consultation urgente auprès de votre spécialiste.
- Lisez les notices d'information qui accompagnent vos médicaments et les autres informations fournies par votre professionnel de santé.
Remarques :
- Métabolisme - induction enzymatique
- Le cytochrome P-450 est la famille d'enzymes la plus importante dans le métabolisme des médicaments.
- Si les enzymes du cytochrome P-450 sont induites, le métabolisme des médicaments concomitants peut être augmenté, ce qui peut réduire l'effet clinique. Une fois pris, ces médicaments peuvent induire les enzymes du cytochrome P-450 en l'espace de 2 jours et les effets sont généralement maximaux en l'espace d'une semaine. Après l'arrêt du traitement, les enzymes reviennent généralement à leur niveau d'activité antérieur en l'espace de 4 semaines
- Si les enzymes du cytochrome P-450 sont inhibées, le métabolisme des médicaments concomitants peut être réduit, ce qui peut entraîner une toxicité et une augmentation des effets secondaires.
- inducteurs enzymatiques et pilule combinée
- l'activité enzymatique ne revient pas à la normale pendant plusieurs semaines après l'arrêt d'un médicament inducteur d'enzymes - des mesures contraceptives appropriées sont donc nécessaires pendant 4 semaines pour que les enzymes hépatiques retrouvent une fonctionnalité normale (2)
- des doses plus élevées de COC, avec ou sans protection contraceptive supplémentaire, doivent donc être poursuivies pendant 4 semaines après l'arrêt de l'AED (4)
- cette période doit être portée à 8 semaines après une utilisation plus prolongée d'inducteurs enzymatiques. Dans tous les cas, l'IFP doit être omis lors du retour à un COC standard ou faiblement dosé (4).
- autres (2)
- la lamotrigine (antiépileptique) et la griséofulvine (antifongique) ne sont pas considérées comme des médicaments inducteurs enzymatiques ; cependant, l'efficacité contraceptive peut être réduite en cas d'utilisation concomitante. La signification clinique de cet effet est inconnue
- les femmes prenant de la lamotrigine doivent être informées que la CHC peut interagir avec la lamotrigine, ce qui pourrait entraîner une diminution du contrôle des crises ou une toxicité de la lamotrigine. Les risques liés à l'utilisation du CHC pourraient l'emporter sur les bénéfices (5).
- modulateurs des récepteurs progestatifs :
- des données récentes suggèrent que le démarrage rapide d'une contraception hormonale après l'utilisation de l'acétate d'ulipristal (UPA) pour la contraception d'urgence (CE) peut réduire l'efficacité de la CE. Il existe également un risque théorique que l'acétate d'ulipristal (par exemple EllaOne pour la CU ou Esmya pour le traitement des fibromes) réduise l'efficacité de la contraception hormonale, bien que cela n'ait pas été démontré à ce jour dans les études cliniques.
- Il faut conseiller aux femmes d'attendre 5 jours après avoir pris de l'acétate d'ulipristal pour la contraception d'urgence (UPA-EC) avant de commencer la CHC. Les femmes doivent être informées qu'elles doivent utiliser des préservatifs de manière fiable ou s'abstenir de tout rapport sexuel pendant les 5 jours d'attente et jusqu'à ce que leur méthode contraceptive soit efficace (5).
Référence :
- NICE (avril 2018). Epilepsies : diagnostic et prise en charge
- Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare Clinical Guidance.Clinical Guidance : Interactions médicamenteuses avec la contraception hormonale janvier 2018.
- BNF 7.3.1
- NHS Specialist Pharmacy Service (mai 2019). Quelle pilule contraceptive orale combinée est adaptée chez une patiente qui prend des médicaments inducteurs d'enzymes hépatiques, tels que la carbamazépine, la phénytoïne, la rifampicine ou la rifabutine ?
- FSRH (juillet 2019). Contraception hormonale combinée
- MHRA(janvier 2021).Antiepileptic drugs in pregnancy : updated advice following comprehensive safety review Drug Safety Update volume 14, issue 6 : January 2021 : 1
- NHS Specialist Pharmacy Service (février 2023). Utilisation de la contraception avec des médicaments inducteurs d'enzymess