Diabète de type 2 et maladies intercurrentes

DM DE TYPE 2

Ce guide n'est pas destiné à servir de protocole ou de norme de soins :

• il s'agit de bonnes pratiques basées sur toutes les données cliniques disponibles pour un cas particulier et qui peuvent être modifiées en fonction des progrès des connaissances scientifiques et de la technologie, ainsi que de l'évolution des modèles de soins. L'adhésion aux recommandations des lignes directrices ne garantira pas un résultat positif dans tous les cas, et ne doit pas être interprétée comme incluant toutes les méthodes de soins appropriées ou comme excluant d'autres méthodes de soins acceptables visant le même résultat. En fin de compte, c'est au(x) professionnel(s) de la santé responsable(s) d'une procédure clinique ou d'un plan de traitement particulier qu'il appartient de prendre une décision après avoir discuté avec le patient des options diagnostiques et thérapeutiques disponibles. Il est conseillé de documenter dans le dossier médical du patient tout écart significatif par rapport à la ligne directrice au moment où la décision est prise.

Exemples de maladies intercurrentes pour lesquelles les "règles du jour de maladie" seraient prises en compte (1) :

La liste suivante de ces maladies n'est pas exhaustive :

• le rhume
• la grippe
• coronavirus (COVID)
• diarrhée et vomissements
• infection des voies urinaires
• infection thoracique
• pneumonie
• abcès
• blessure (par exemple, fracture)

Conseils généraux pour la prise en charge du diabète en cas de maladie intercurrente (1)

S (sucre)

• La glycémie peut augmenter pendant la maladie, même si la personne ne mange pas.
• Il est conseillé de renforcer la surveillance de la glycémie si la personne y a accès.
• Les médicaments contre le diabète (sulfonylurées et doses d'insuline) peuvent devoir être augmentés temporairement pendant la maladie pour gérer ces niveaux élevés de glucose.

I (Insuline)

• N'arrêtez JAMAIS l'insuline
• Il peut être nécessaire d'augmenter les doses d'insuline pendant la maladie, en particulier en cas de présence de corps cétoniques.
• Des conseils spécifiques pour les personnes sous insulinothérapie sont présentés ci-dessous.
• Des conseils spécifiques pour les personnes sous traitement antidiabétique oral sont présentés ci-dessous.

C (glucides)

• Veillez à ce que la personne s'hydrate et consomme des glucides.
• Si la personne n'est pas en mesure de manger ou si elle vomit, conseillez-lui de remplacer les repas par des liquides sucrés.
• Si la glycémie est élevée, maintenir l'apport hydrique avec des liquides sans sucre.
• Si la glycémie est basse, encourager la prise régulière de liquides sucrés.

K (cétones)

• En cas de diabète de type 1, conseiller de vérifier la présence de corps cétoniques toutes les 2 à 4 heures.
• Administrer des doses supplémentaires d'insuline à action rapide (en plus des doses normales) en fonction de la dose quotidienne totale d'insuline si les corps cétoniques sont présents.
• d'insuline en cas de présence de corps cétoniques - voir l'algorithme d'insuline ci-dessous.
• Conseiller de boire beaucoup d'eau pour maintenir l'hydratation et éliminer les corps cétoniques.

En ce qui concerne les médicaments pour diabétiques (5) :

Ouvrir l'image dans une fenêtre modale

En ce qui concerne les médicaments non diabétiques (5) :

Ouvrir l'image dans une fenêtre modale

Pour les patients qui prennent des sulfonylurées :

• les patients qui prennent ce médicament doivent avoir accès à un équipement de surveillance de la glycémie ; la fréquence de l'autosurveillance de la glycémie doit être augmentée à un minimum quotidien - avec une gamme de repas à jeun et avant les repas (en particulier si l'apport alimentaire est affecté)
• des conseils appropriés doivent être donnés concernant le risque accru d'hypoglycémie - généralement plus probable dans les premiers stades de la maladie, en particulier si la réduction de l'apport alimentaire est un facteur, c'est-à-dire renforcer l'importance de la prise régulière d'une forme d'hydrate de carbone
• le patient doit être informé qu'il doit contacter son professionnel de la santé si le taux de glucose augmente au-delà de 17 mmol/L et/ou s'il se sent mal, un avis médical doit être demandé (2).

Inhibiteurs du SGLT2 et risque d'acidocétose diabétique :

Les inhibiteurs du SGLT2 augmentent le risque d'acidocétose diabétique, en particulier chez les patients atteints de diabète de type 1 et chez ceux qui présentent certaines conditions à haut risque.

• dans certains cas, la glycémie est normale ou légèrement élevée, ce que l'on appelle l'acidocétose euglycémique. acidocétose euglycémique - cela peut retarder le diagnostic
• il est conseillé de vérifier la présence de corps cétoniques chez les patients prenant des inhibiteurs du SGLT2 et présentant des symptômes ou des facteurs précipitants d'acidocétose, quelle que soit la glycémie (6).

Dans l'acidocétose associée à l'utilisation d'inhibiteurs du SGLT2 :

• plus d'un tiers des patients souffrant d'acidocétose associée à un inhibiteur du SGLT2 ont une glycémie normale ou seulement légèrement élevée (1,5 %). une glycémie normale ou seulement légèrement élevée (<13,9 mmol/L, <250 mg/dL) - On parle alors d'acidocétose diabétique euglycémique (6).
• le diagnostic peut être retardé en raison de l'absence d'hyperglycémie et de la polyurie polydipsie moins sévère, due au degré plus faible de diurèse osmotique induite par l'hyperglycémie.

Les conditions prédisposant au développement d'une acidocétose diabétique chez les patients prenant des inhibiteurs du SGLT2 sont notamment les suivantes

• la consommation excessive d'alcool ou de drogues illicites
• l'adhésion à un régime à très faible teneur en glucides ou cétogène
• le refus ou l'incapacité de surveiller les corps cétoniques
• la grossesse
• antécédents d'acidocétose diabétique
• utilisation d'une pompe à insuline
• réduction inappropriée de la dose d'insuline lors de l'utilisation d'un inhibiteur du SGLT2
• diabète auto-immun d'apparition tardive à l'âge adulte (LADA).

Les facteurs précipitants possibles de l'acidocétose diabétique chez les patients prenant des inhibiteurs du SGLT2 sont les suivants :

• déplétion volumique/déshydratation
• vomissements
• exercice prolongé ou vigoureux
• une défaillance de la pompe à insuline ou du site de perfusion d'insuline
• une maladie aiguë
• hospitalisation pour une intervention chirurgicale
• un voyage au cours duquel le régime d'insuline habituel a été perturbé.

Informations destinées aux professionnels de la santé (7)

• De rares cas d'acidocétose diabétique, y compris des cas mettant en jeu le pronostic vital, sont survenus chez des patients prenant des inhibiteurs du SGLT2, utilisés pour traiter le diabète de type 2. Un certain nombre de ces cas étaient atypiques, les patients ne présentant qu'une élévation modérée de la glycémie, et certains d'entre eux sont survenus lors d'une utilisation hors AMM et d'essais cliniques chez des patients atteints de diabète de type 1.
  
  
• toujours envisager la possibilité d'une acidocétose diabétique chez les patients prenant des inhibiteurs du SGLT2 et présentant des symptômes non spécifiques tels que nausées, vomissements, anorexie, douleurs abdominales, soif excessive, difficultés respiratoires, confusion, fatigue inhabituelle ou somnolence.
  
  
• d'informer les patients des signes et symptômes de l'acidocétose diabétique et de leur conseiller de consulter immédiatement un médecin s'ils présentent de tels signes et symptômes.
  
  
• arrêter immédiatement le traitement par inhibiteurs du SGLT2 si une acidocétose diabétique est suspectée ou confirmée, et ne pas recommencer le traitement à moins qu'un autre facteur déclenchant clair de l'affection ne soit identifié et résolu.
  
  
• arrêter temporairement le traitement par inhibiteurs du SGLT2 chez les patients subissant une intervention chirurgicale majeure ou hospitalisés en raison d'une maladie grave et aiguë. Le traitement peut être repris une fois que l'état du patient s'est stabilisé.

Inhibiteurs du SGLT2 : surveiller la présence de corps cétoniques dans le sang pendant l'interruption du traitement en cas d'intervention chirurgicale ou de maladie grave et aiguë (8) :

• Le traitement par inhibiteur du SGLT2 doit être interrompu chez les patients hospitalisés pour une intervention chirurgicale majeure ou une maladie grave et aiguë et les taux de corps cétoniques doivent être mesurés, de préférence dans le sang plutôt que dans l'urine. Le traitement peut être repris lorsque les valeurs des corps cétoniques sont normales et que l'état du patient s'est stabilisé.
  
  
• Conseils aux professionnels de la santé :
• interrompre le traitement par inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose 2 (SGLT2) chez les patients hospitalisés pour une intervention chirurgicale majeure ou une maladie grave aiguë
• surveiller les corps cétoniques pendant cette période - la mesure des corps cétoniques dans le sang est préférable à la mesure des corps cétoniques dans l'urine
• reprendre le traitement par l'inhibiteur du SGLT2 une fois que les valeurs des corps cétoniques sont normales et que l'état du patient s'est stabilisé
• signaler les effets indésirables suspectés des inhibiteurs du SGLT2 au système de carte jaune. système de carte jaune

Diagnostic de l'acidocétose diabétique en cas de traitement par un inhibiteur du SGLT2 (6) :

• étant donné que la glycémie est souvent plus faible en cas d'acidocétose diabétique associée à l'utilisation d'un inhibiteur du SGLT2 - acidocétose diabétique euglycémique - la diurèse omostique associée à l'acidocétose diabétique survenant dans d'autres circonstances n'est pas toujours un symptôme proéminent.
• si les caractéristiques cliniques suggèrent la possibilité d'une acidocétose diabétique, alors
  • augmentation des corps cétoniques dans le sang (bêta-hydroxybutyrate >= 3 mmol/L) ou dans l'urine (cétonurie ++ ou plus sur les bandelettes urinaires) - il est à noter que le dosage des corps cétoniques dans le sang est préférable aux bandelettes urinaires car il est plus précis pour détecter l'apparition et la disparition de la cétose.
  • acidose - bicarbonate sérique <15 mmol/L et/ou pH sanguin <7,3

Pour les personnes sous insulinothérapie :

Encourager un apport alimentaire et hydrique adéquat :

• Les conseils sont similaires à ceux donnés pour le diabète de type 2 traité par sulfonylurée orale, avec une insistance accrue sur l'importance d'un apport régulier en glucides et sur la possibilité d'opter pour des aliments plus légers en glucides (en particulier aux heures habituelles des repas/pendant l'administration de l'insuline).

Augmenter la fréquence des contrôles de la glycémie et des conseils sur l'insulinothérapie :

• La fréquence de l'autosurveillance glycémique devrait être augmentée à un minimum de deux fois par jour - avec une série de tests à jeun et avant les repas (en particulier si l'apport alimentaire est affecté).
• L'INSULINE NE DOIT JAMAIS ÊTRE SUPPRIMÉE, malgré une réduction de l'apport alimentaire ; souvent, les patients et les soignants doivent être convaincus qu'il s'agit de la ligne de conduite appropriée.
• Des besoins accrus en insuline sont souvent nécessaires pendant les périodes de maladie et de mauvais état de santé ; il convient de conseiller au patient de contacter son professionnel de la santé si la glycémie est constamment supérieure à 25 mmols/mol (3).
• Il convient de fournir au patient un plan simple et personnalisé d'ajustement de l'insuline en fonction des résultats de la glycémie.

Admission ou avis d'un spécialiste pour le diabète de type 2 (3,4)

La décision d'admettre une personne ou de demander l'avis d'un spécialiste dépend du jugement clinique, en tenant compte de l'âge de la personne, des comorbidités et complications sous-jacentes, et de la présence d'une hyperglycémie et d'une cétose.

• L'admission immédiate à l'hôpital est indiquée dans les cas suivants
  • il existe un risque immédiat d'acidocétose diabétique (ACD)
  • la glycémie reste supérieure à 20 mmol/L malgré le meilleur traitement possible (3)
  • la personne présente une cétonurie modérée (2+ à la bandelette urinaire) ou une cétonémie (1,5-2,9 mmol/L) avec ou sans hyperglycémie et ne peut ni manger ni boire, car il y a un risque d'acidocétose diabétique
  • l'état d'une personne traitée à l'insuline ne s'améliore pas rapidement avec le traitement à l'insuline (4)
    
    
• envisager une admission à l'hôpital ou demander d'urgence l'avis d'un spécialiste si (4) :
  • l'état sous-jacent n'est pas clair
  • la personne est déshydratée ou risque de se déshydrater
  • les vomissements persistent au-delà de 2 heures
  • la personne et sa famille/soignants sont incapables de maintenir la glycémie au-dessus de 3,5 mmol/L.
  • la personne et sa famille/soignants sont épuisés, par exemple en raison de réveils nocturnes répétés.

Référence :

• Down S. How to advise on sick day rules. Diabetes & Primary Care (2018) ; 20 (1) : 15-16.
• NHS London Clinical Networks. Sick day rules : how to manage Type 2 diabetes if you become unwell with coronavirus and what to do with your medication (Accédé le 8/5/2020).
• Patient.co.uk (consulté le 8/5/2020).Diabetes and Intercurrent Illness.
• CKS (consulté le 8/5/2020). Type 2 Diabetes.
• NHS Sandwell and West Birmingham CCG (consulté le 23/9/2020). Sick day rules : how to manage Type 2 diabetes if you become unwell with coronavirus and what to do with your medication (Règles pour les jours de maladie : comment gérer le diabète de type 2 en cas de maladie due à un coronavirus et que faire de vos médicaments)
• Musso G et al. Diabetic ketoacidosis with SGLT2 inhibitors.BMJ 2020;371:m4147 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m4147
• EMA (16/2/16).L'EMA confirme les recommandations visant à minimiser le risque d'acidocétose avec les inhibiteurs du SGLT2 pour le diabète.
• MRHA (18/3/2020). Inhibiteurs du SGLT2 : surveiller les corps cétoniques dans le sang pendant l'interruption du traitement pour des procédures chirurgicales ou une maladie médicale grave et aiguë.