Enquête

L'examen de la gynécomastie dépendra des antécédents et des résultats de l'examen. (1,2,3)

• doit viser à distinguer les cas d'endocrinopathie sous-jacente de ceux dont la cause est idiopathique.
  
  
• n'est pas recommandé pour les garçons à la puberté, pour les changements séniles asymptomatiques typiques, pour une hypertrophie constituée principalement de tissu adipeux, pour les hommes prenant des médicaments connus pour provoquer une gynécomastie, ou pour des résultats physiques suggérant fortement un cancer du sein.
  • a déclaré une directive nationale britannique (4) :
    
    
    • Ne pas investiguer
      • Adolescents présentant une gynécomastie pubertaire physiologique
      • Les hommes âgés présentant une gynécomastie sénile
      • Hommes ayant une cause liée à la drogue (médicaments prescrits ou utilisation de drogues récréatives)
      • Hommes atteints d'un cancer du sein évident (nécessitant une consultation urgente plutôt qu'un examen dans le cadre des soins primaires)
      • Hommes présentant une pseudogynécomastie graisseuse
        
        
    • À examiner
      • Masses dures excentriques
      • Augmentation rapide de la taille
      • Apparition récente chez les hommes maigres > 20 ans
      • Gynécomastie douloureuse persistante
      • Gynécomastie massive chez l'adolescent
      • Gynécomastie persistante chez l'adolescent, durée > 18-24 mois
        
        
• l'évaluation initiale en laboratoire comprend
  • hormone de stimulation de la thyroïde
  • thyroxine libre
  • la créatinine sérique
  • tests de la fonction hépatique, y compris GGT
    
    
• si les examens ci-dessus sont normaux, un profil hormonal doit être réalisé
  • hormone lutéinisante
  • testostérone
  • gonadotrophine chorionique humaine bêta
  • alpha-fœtoprotéine (4)
  • estradiol
    
  • prolactine
    
    
• examens complémentaires :
  • mammographie - non indiquée sauf si l'on soupçonne des changements cancéreux
  • échographie mammaire - peut être effectuée si une intervention chirurgicale est prévue, afin de distinguer le tissu adipeux de la gynécomastie (3)
  • en cas de douleur ou de masse testiculaire, une échographie testiculaire est indiquée ; en cas de masse testiculaire, un examen spécialisé urgent doit être entrepris.
  • une échographie testiculaire est également indiquée (et un examen par un spécialiste) si l'un des résultats sanguins anormaux suivants est constaté : élévation du taux sérique de HCG, élévation de l'alpha-fœtoprotéine (4)
  • une radiographie du thorax doit être effectuée en cas de suspicion de cancer du poumon (3)
  • en fonction du profil hormonal, un caryotype chromosomique peut être réalisé.
  • une masse mammaire dure et irrégulière, un écoulement mamelonnaire, une anomalie cutanée ou une masse de la paroi thoracique justifient l'examen urgent d'un spécialiste et la réalisation d'une biopsie par carottage (3).
    
    
• Médecins généralistes - Quand et où référer (4)
  
  
  • Résultats sanguins endocriniens (hormonaux) anormaux - si la prolactine est légèrement élevée, il faut répéter l'examen avant d'envisager une orientation vers un spécialiste.
    • Adresser le patient à la clinique d'endocrinologie médicale
      
      
  • Résultats sanguins anormaux de la sHCG ou de l'alpha-fœtoprotéine ou résultats anormaux de l'USS testiculaire
    • Adresser le patient à la clinique d'urologie en urgence
      
      
  • Orientation directe vers l'unité mammaire
    • En présence des scénarios cliniques suivants, une orientation directe vers l'unité mammaire locale peut être envisagée.
      • 1. Suspicion clinique de malignité
        • >Homme de plus de 50 ans présentant une masse sous-aréolaire ferme unilatérale avec ou sans écoulement mamelonnaire ou avec une modification cutanée associée.
        • Écoulement mamelonnaire sanglant
        • Ulcération unilatérale du mamelon
        • Il convient de procéder à une consultation d'urgence.
      • 2. Masse unilatérale avec
        • Aucune cause physiologique ou médicamenteuse évidente
        • Risque accru - antécédents familiaux
        • Conditions génétiques, par exemple le syndrome de Klinfelter
        • Il convient de consulter d'urgence.
      • 3. Gynécomastie douloureuse persistante (>6 mois) avec des tests sanguins normaux

Référence :

• (1) Braunstein GD. Clinical practice. Gynecomastia. N Engl J Med. 2007;357(12):1229-37.
• (2) Niewoehner CB, Schorer AE. Gynécomastie et cancer du sein chez les hommes. BMJ. 2008 Mar 29;336(7646):709-13.
• (3) Porter K. The Basics - GP management of gynaecomastia. GP magazine 29 février 2012
• (4) Déclaration de synthèse de l'Association of Breast Surgery (juin 2019). Investigation et prise en charge de la gynécomastie en soins primaires et secondaires.