Demandez l'avis d'un expert.
La cause sous-jacente de l'affection doit être traitée.
- mesures générales visant à abaisser le taux de calcium sérique
- les médicaments connus pour provoquer ou aggraver l'hypercalcémie, tels que les diurétiques thiazidiques, doivent être interrompus et l'immobilisation doit être évitée
- maintenir un apport oral généreux en sel et en eau
- favorise l'excrétion du calcium
- évite la réduction du volume du FEC, qui exacerberait l'hypercalcémie.
Hypercalcémie légère (moins de 3 mmol/l)
- dans la plupart des cas, causée par une hyperparathyroïdie primaire
- la prise en charge des patients asymptomatiques est controversée
- pour bénéficier d'une prise en charge médicale et éviter une intervention chirurgicale, ces patients doivent présenter, outre une légère augmentation du taux de calcium sérique, aucun épisode antérieur d'hypercalcémie potentiellement mortelle, une fonction rénale et une densité osseuse normales
- les patients doivent faire l'objet d'une surveillance étroite, avec des questions fréquentes sur les symptômes, des mesures de la tension artérielle, du calcium sérique, de la fonction rénale et éventuellement de l'excrétion urinaire de calcium, des radiographies abdominales et des mesures de la densité osseuse.
- les indications spécifiques de la chirurgie chez les patients asymptomatiques atteints d'hyperparathyroïdie primaire sont les suivantes :
- calcium sérique élevé (>2-85 mmol/L ou mg/dl)
- antécédents d'épisodes d'hypercalcémie menaçant le pronostic vital
- clairance de la créatinine réduite (<70% de celle d'une personne en bonne santé appariée selon l'âge)
- calcul(s) rénal(aux)
- excrétion unitaire de calcium sur 24 heures élevée (>100µmol ou 400 mg)
- réduction substantielle de la masse osseuse
- une intervention immédiate sur l'hypercalcémie légère elle-même n'est généralement pas nécessaire
- chez les patients ambulatoires atteints d'hyperparathyroïdie primaire légère, tous les diurétiques doivent être évités
- les diurétiques de l'anse tels que le furosémide augmentent l'excrétion urinaire du calcium mais peuvent également induire une déplétion du volume du FCE, augmentant la résorption rénale du calcium et aggravant l'hypercalcémie
- les thiazides sont contre-indiqués car ils réduisent l'excrétion urinaire de calcium et augmentent le taux de calcium sérique
- les bisposphonates abaissent le taux de calcium sérique, mais ils sont rarement nécessaires en cas d'hypercalcémie légère.
Hypercalcémie modérée (calcium > 3 mmol/l et < 3,375 mmol/l)
- les décisions thérapeutiques dépendent de la gravité des symptômes, qui sont généralement en corrélation avec la vitesse d'augmentation du taux de calcium sérique
- chez les patients présentant peu de symptômes ou des symptômes légers, le traitement de l'affection sous-jacente peut faire baisser le taux de calcium sérique avant que les symptômes ne deviennent graves
- lorsque les symptômes neurologiques sont la seule manifestation de l'hypercalcémie, il convient d'exclure d'autres causes de l'altération de l'état mental avant d'attribuer les symptômes à l'élévation du taux de calcium sérique
- si les symptômes gastro-intestinaux ou neurologiques sont graves, il peut être difficile d'administrer simplement du sel et de l'eau par voie orale, et il peut être nécessaire d'administrer du sérum physiologique par voie intraveineuse pour rétablir le volume intravasculaire, ce qui entraîne une amélioration du DFG et une augmentation de l'excrétion rénale du calcium
- lorsque le taux de calcium sérique diminue, le mécanisme de concentration tubulaire rénale s'améliore, ce qui stabilise le volume intravasculaire
- une hydratation douce à l'aide d'une solution saline intraveineuse peut suffire, mais en cas d'insuffisance cardiaque congestive ou si une baisse plus rapide du calcium sérique est souhaitée, un diurétique de l'anse augmentera l'excrétion du calcium.
- La réduction du volume du FEC doit être évitée car elle aggravera l'hypercalcémie.
- en cas d'insuffisance rénale, des doses plus élevées de diurétiques de l'anse sont nécessaires
- les diurétiques thiazidiques doivent être évités
- une solution saline intraveineuse associée à un diurétique de l'anse devrait réduire rapidement le calcium sérique, généralement de 0-25-0-75 mmol/L en 1 ou 2 jours
- si cette réduction est insuffisante, un bisphosphonate peut être nécessaire.
Hypercalcémie sévère (taux de calcium supérieur à 3-375 mmol/L)
- elle nécessite un transfert immédiat au service des urgences
- le traitement consiste en une combinaison de mesures visant à améliorer la réplétion volumique et l'excrétion rénale du calcium, à réduire la résorption osseuse et à cibler le processus pathologique sous-jacent.
- en cas d'élévation de la PTH, il convient de procéder à une parathyroïdectomie urgente.
- la raison habituelle d'une hypercalcémie sévère est une tumeur maligne
- le traitement initial de l'hypercalcémie consiste à administrer une solution saline normale par voie intraveineuse et un diurétique de l'anse
- la surveillance de l'état hémodynamique et électrolytique est nécessaire
- hydratation par voie intraveineuse et diurétique de l'anse
- réhydratation adéquate avec du sérum physiologique à 0,9 %, par exemple 3 à 6 litres par période de 24 heures, si nécessaire avec des suppléments de potassium, comme l'indique la surveillance du sérum
- le taux de calcium sérique diminue rapidement, mais l'effet ne dure que le temps de la perfusion et de la diurèse
- correction de l'hypokaliémie et de l'hypomagnésémie à l'aide de suppléments IV
- surveiller le sodium plasmatique, le potassium, le magnésium, l'urée, la CVP
- l'activité des ostéoclastes étant généralement renforcée, les traitements visant à réduire la résorption osseuse doivent être initiés à l'aide d'un bisphosphonate ou d'un autre agent
- les bisphosphonates sont devenus la principale classe d'agents pour la gestion de l'hypercalcémie due à une résorption osseuse ostéoclastique accrue
- les bisphosphonates commencent à agir après 48 heures pour abaisser le taux de calcium sérique, mais l'effet maximal ne se manifeste qu'après 5 à 7 jours.
- autres agents La plicamycine (mithramycine) inhibe la synthèse de l'ARN ostéoclastique et diminue la résorption osseuse.
- abaisse le taux de calcium sérique plus rapidement que les bisphosphonates
- la mithramycine inhibe la résorption osseuse - efficace en cas d'hyperparathyroïdie ou de tumeur maligne - mais toxique pour le foie, les reins et les plaquettes
- la calcitonine inhibe la résorption osseuse ostéoclastique et augmente l'excrétion rénale du calcium
- la calcitonine a un effet hypocalcémique aigu mais de très courte durée
- l'effet sur les concentrations de calcium est modeste et transitoire, et la calcitonine seule n'a pas sa place dans le traitement de l'hypercalcémie sévère
- dans les cas très graves, un excellent complément à la plicamycine ou aux bisphosphonates à action plus tardive.
- le nitrate de gallium se lie au minéral osseux et réduit la solubilité des cristaux d'hydroxyapatite
- comme les bisphosphonates, il faut plusieurs jours avant d'atteindre un nadir du calcum sérique, qui dure environ une semaine
- les effets secondaires sont fréquents et graves : néphrotoxicité, hypophosphatémie et anémie
- le médicament doit être évité chez les patients souffrant d'insuffisance rénale ou recevant un autre agent néphrotoxique
- les glucocorticoïdes sont efficaces dans l'hypercalcémie associée aux hémopathies malignes (lymphome, myélome multiple) et dans les maladies liées à un excès de 1,25(OH)2D3, telles que la sarcoïdose et la toxicité de la vitamine D
- l'hémodialyse avec un dialysat pauvre en calcium est plus efficace que la dialyse péritonéale pour le patient hypercalcémique dépendant de la dialyse.
Référence :
- (1) Prescribers' Journal 1999 ; 39 (4) : 234-241.
- (2) Bushinksy DA, Monk RD. Calcium. Lancet 1998 ; 352 (9124) : 306-311.
- (3) West Midlands Palliative Care Physicians (2012). Palliative care - guidelines for the use of drugs in symptom control (soins palliatifs - lignes directrices pour l'utilisation des médicaments dans le contrôle des symptômes).