Inhibiteurs de l'ECA et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine (ARA) chez les patients présentant un risque élevé de maladie vasculaire

• Chez les patients souffrant de maladies vasculaires ou de diabète à haut risque sans insuffisance cardiaque, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) réduisent la mortalité et la morbidité d'origine cardiovasculaire (1,2).
  • Les inhibiteurs de l'ECA (ramipril dans l'étude HOPE et périndopril dans l'étude EUROPA) se sont révélés efficaces pour réduire le risque d'événements cardiovasculaires et de décès chez les patients présentant un risque élevé de tels événements.
• Cependant, le rôle des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine (ARA) chez ces patients est moins clair.
• Les chercheurs de l'étude ONTARGET ont comparé le ramipril, un inhibiteur de l'ECA, le telmisartan, un ARA, et l'association de ces deux médicaments chez des patients atteints d'une maladie vasculaire ou d'un diabète à haut risque.
  • après un suivi médian de 56 mois, il n'y avait pas de différence significative dans les taux du résultat primaire (un composite de décès de causes CV, d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral ou d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque)
    • Le taux de mortalité était de 16,5 % dans le groupe ramipril, de 16,7 % dans le groupe telmisartan (risque relatif [RR] comparé au ramipril 1,01, 95 % IC 0,94 à 1,09) et de 16,3 % dans le groupe combiné (RR comparé au ramipril 0,99, 95 % IC 0,92 à 1,07).
  • effets indésirables :
    • significativement plus de patients dans le groupe ramipril que dans le groupe telmisartan ont arrêté le traitement pour cause de toux (4,2% vs. 1,1%, P<0,001, number needed to harm [NNH] 32) ou d'angioedème (0,3% vs. 0,1%, P=0,01, NNH 500), mais plus de patients dans le groupe telmisartan ont arrêté le traitement pour cause de symptômes hypotensifs (2,7% vs. 1,7%, P<0,001, NNH 100)
    • les patients prenant la thérapie combinée étaient plus susceptibles que ceux prenant le ramipril seul d'arrêter le traitement en raison de symptômes hypotensifs (4,8% vs. 1,7%, P<0,001, NNH 32), de diarrhée (0,5% vs. 0,1%, P<0,001, NNH 250), de syncope (0,3% vs. 0,2%, P=0,03, NNH=1000) et d'insuffisance rénale (1,1% vs. 0,7%, P<0,001, NNH 250).
  • une publication du MeReC (4) a conclu que :
    • il semble qu'il y ait peu à gagner à ajouter le telmisartan à une dose d'inhibiteur de l'ECA basée sur des preuves chez les patients à haut risque d'événements CV qui ne souffrent pas également d'insuffisance cardiaque. En effet, l'association augmente le risque d'effets indésirables suffisamment graves pour que les patients arrêtent le traitement (par exemple, épisodes d'hypotension, diarrhée et insuffisance rénale). L'association d'un ARA et d'un inhibiteur de l'ECA peut être une option pour les patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique.

Référence :

• (1) The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000 ; 342:145-53
• (2) The EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacité du périndopril dans la réduction des événements cardiovasculaires chez les patients atteints d'une maladie coronarienne stable : essai multicentrique randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo (étude EUROPA). Lancet 2003;362:782-88.
• (3) Investigateurs de l'étude ONTARGET. Telmisartan, ramipril, ou les deux chez les patients à haut risque d'événements vasculaires.N Engl J Med. 2008 Apr 10;358(15):1547-59.
• (4) MeReC Monthly No.3 Juin 2008