Insuffisance pancréatique exocrine (IPE) dans le diabète de type 3c

L'insuffisance pancréatique exocrine dans le diabète

• L'insuffisance pancréatique exocrine (IPE) se caractérise par un déficit des trois principaux groupes d'enzymes pancréatiques (amylase, protéase, lipase) :
  • entraîne une altération de la digestion et, par conséquent, une malabsorption des nutriments et une malnutrition.
• il a été démontré que les patients atteints de diabète de type 1 ou de type 2 présentaient des réductions des taux d'élastase fécale, avec certains changements pathologiques similaires à la pancréatite chronique (PC), ce qui a été appelé "pancréatopathie exocrine diabétique".

• la prévalence de la PEV a été évaluée à 40 % en moyenne dans le diabète de type 1 et à 27 % dans le diabète de type 2 (3)
  
  
• la PEV coexistante chez les personnes atteintes de diabète de type 1 ou de type 2 est susceptible de constituer une entité clinique différente du diabète pancréatique (parfois appelé diabète de type 3c) (4)
  • le diabète de type 3c est un diabète dû à une maladie ou à une lésion du pancréas, de sorte que la production d'hormones endocrines et exocrines est affectée
  • la cause la plus fréquemment identifiée du diabète de type 3c est la pancréatite chronique.

Caractéristiques cliniques du PEV :

• les patients présentent, à des degrés divers, un dysfonctionnement endocrinien et exocrinien
  • les lésions de l'îlot de Langerhans affectent la sécrétion d'hormones par les cellules alpha, bêta et polypeptides pancréatiques ; la combinaison d'un faible taux d'insuline, de glucagon et de polypeptides pancréatiques contribue à des fluctuations rapides de la glycémie
    • cette forme de "diabète fragile" peut être à l'origine du moins bon contrôle de la glycémie observé chez les patients atteints de DEP/diabète de type 3c
    • les patients sont plus susceptibles d'avoir besoin d'une initiation précoce à l'insuline que les patients atteints de DT2
      • les personnes doivent être informées des symptômes de l'hyperglycémie décompensée, bien qu'elles soient moins susceptibles de développer une acidocétose (5,6)
• les symptômes de l'IMA apparaissent lorsqu'environ 90 % de la fonction exocrine du pancréas est perdue
  • les caractéristiques cliniques possibles de l'IMA comprennent la stéatorrhée (souvent sans diarrhée), le ballonnement abdominal, la perte de poids, diverses carences en vitamines et la maladie osseuse métabolique (6)

contrôle de la glycémie après une thérapie de remplacement de l'enzyme pancréatique (PERT)

• Le traitement enzymatique pancréatique (PERT) peut affecter les voies de contrôle de la glycémie par (7)
  • une modification de l'action des hormones leptine et incrétines sur l'homéostasie du glucose.
    • Le PERT peut entraîner une amélioration de la réponse des incrétines à la nourriture et, par conséquent, une baisse de la glycémie.
  • une meilleure absorption des médicaments oraux contre le diabète
• il est nécessaire de vérifier fréquemment la réponse glycémique et la glycémie d'un patient pendant le PERT, car il peut être nécessaire d'ajuster la dose du médicament contre le diabète (en particulier les sulfonylurées et l'insuline).

Prise en charge

• demander l'avis d'un expert
• Le diabète de type 2 est généralement pris en charge en commençant par la metformine, mais l'insuline peut s'avérer nécessaire par la suite.
• le traitement par incrétine est évité en raison du risque de pancréatite (8)
• nécessité d'un traitement cohérent de l'IPE (insuffisance pancréatique exocrine) pour assurer l'absorption des nutriments afin de prévenir l'hypoglycémie et vigilance accrue pour prévenir l'hypoglycémie en raison de la perte potentielle de la sécrétion contre-régulatrice de glucagon (8).

Référence :

• Mohapatra S, Majumder S, Smyrk TC, et al : Diabetes Mellitus Is Associated With an Exocrine Pancreatopathy : Conclusions d'une revue de la littérature. Pancreas. 2016;45(8):1104-10. 10.1097/MPA.0000000000000609
• Struyvenberg MR, Martin CR, Freedman SD : Practical guide to exocrine pancreatic insufficiency - Breaking the myths. BMC Med. 2017;15(1):29. 10.1186/s12916-017-0783-y
• Zsori G, Illes D, Terzin V, et al. : Exocrine pancreatic insufficiency in type 1 and type 2 diabetes mellitus : do we need to treat it ? A systematic review. Pancreatology. 2018;18(5):559-65, pii : S1424-3903(18)30111-X. 10.1016/j.pan.2018.05.006
• Hart PA et al. Type 3c (pancreatogenic) diabetes mellitus secondary to chronic pancreatitis and pancreatic cancer.Lancet Gastroenterol Hepatol. 2016 Nov ; 1(3) : 226-237.
• Wynne K et al. Diabète du pancréas exocrine. J Gastroenterol Hepatol. 2018 Aug 27.
• Ewald N, Kaufmann C, Raspe A, Kloer HU, Bretzel RG, Hardt PD. Prévalence du diabète sucré secondaire aux maladies du pancréas (type 3c). Diabetes Metab Res Rev. 2012 ; 28:338-42.
• Pham A, Forsmark C : Pancréatite chronique : revue et mise à jour de l'étiologie, des facteurs de risque et de la prise en charge. F1000Res. 2018;7 : pii : F1000 Faculty Rev-607. 10.12688/f1000research.12852.1
• Hines O J, Pandol S J. Management of chronic pancreatitis BMJ 2024 ; 384 :e070920 doi:10.1136/bmj-2023-070920