Inhibiteurs du SGLT2 par rapport aux agonistes du GLP1 (ou en complément de ceux-ci) - avantages cardiovasculaires et rénaux

Une étude a évalué les inhibiteurs du sodium-glucose cotransporteur-2 (SGLT-2) et les agonistes du récepteur du glucagon-like peptide-1 (GLP-1) chez des patients atteints de diabète de type 2 et présentant un risque cardiovasculaire et rénal variable (1).

Une analyse de réseau a été entreprise, impliquant

• des essais contrôlés randomisés comparant les inhibiteurs du SGLT-2 ou les agonistes des récepteurs du GLP-1 à un placebo, à un traitement standard ou à un autre traitement hypoglycémiant chez des adultes atteints de diabète de type 2, avec un suivi de 24 semaines ou plus
• 764 essais incluant 421346 patients se sont avérés éligibles. Tous les résultats concernent l'ajout d'inhibiteurs du SGLT-2 et d'agonistes des récepteurs du GLP-1 au traitement existant du diabète.
  • les deux classes de médicaments ont réduit la mortalité toutes causes confondues, la mortalité cardiovasculaire, les infarctus du myocarde non mortels et l'insuffisance rénale (niveau de certitude élevé)
  • Les différences notées par les auteurs de l'étude sont les suivantes
    • les inhibiteurs du SGLT-2 ont réduit la mortalité et l'admission à l'hôpital pour insuffisance cardiaque davantage que les agonistes des récepteurs du GLP-1
    • Les agonistes du récepteur du GLP-1 ont réduit davantage les accidents vasculaires cérébraux non mortels que les inhibiteurs du SGLT-2 (qui semblent n'avoir aucun effet).
    • Les inhibiteurs du SGLT-2 ont provoqué une infection génitale (certitude élevée).,
    • Les agonistes du récepteur du GLP-1 pourraient provoquer des événements gastro-intestinaux graves (faible certitude).
    • les inhibiteurs du SGLT-2 et les agonistes du récepteur du GLP-1 pourraient réduire le poids corporel (faible certitude pour les deux)
    • les avantages absolus de ces médicaments varient considérablement entre les patients présentant un risque faible ou très élevé d'effets cardiovasculaires et rénaux (par exemple, les inhibiteurs du SGLT-2 ont permis de réduire de 5 à 48 le nombre de décès sur 1 000 patients sur une période de cinq ans)
  • les auteurs de l'étude ont conclu que chez les patients atteints de diabète de type 2, les inhibiteurs du SGLT-2 et les agonistes des récepteurs du GLP-1 réduisaient les conséquences cardiovasculaires et rénales, avec des différences notables en termes de bénéfices et d'inconvénients. Les bénéfices absolus sont déterminés par les profils de risque individuels des patients.

Combinaison d'agonistes des récepteurs du GLP-1 et d'inhibiteurs du SGLT-2

• Il existe des preuves de synergie entre les agonistes des récepteurs du GLP-1 et les inhibiteurs du SGLT-2 en termes de réduction du risque cardiovasculaire et du risque de maladie rénale (2) :
  • une étude (15 638) a montré que, par rapport à l'une ou l'autre classe de médicaments seule, l'association GLP-1RA+SGLT-2i était liée à un risque plus faible d'événements cardiovasculaires majeurs (7,0 contre 10,3 événements/1000 personnes-années ; HR 0,70, 95% CI 0,49-0,99) et d'événements rénaux graves (2,0 contre 4,6 événements/1000 personnes-années ; HR 0,43, 95% CI 0,23-0,80).
    • les résultats de cette étude de cohorte basée sur la population, conçue pour imiter un essai contrôlé randomisé, suggèrent que l'utilisation combinée d'agonistes du récepteur du GLP-1 et d'inhibiteurs du SGLT-2 est associée à un risque réduit d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs et d'événements rénaux graves, par rapport à l'utilisation de l'une ou l'autre classe de médicaments seule
    • l'ajout d'un inhibiteur du SGLT-2 à l'utilisation existante d'agonistes du récepteur du GLP-1 a également été associé à une réduction du risque de mortalité cardiovasculaire et d'insuffisance cardiaque par rapport à l'utilisation d'agonistes du récepteur du GLP-1 seuls.

Une étude d'émulation d'un essai cible a montré que les inhibiteurs du SGLT-2 étaient plus efficaces que les sulfonylurées ou les inhibiteurs de la DPP-4 pour abaisser le taux moyen d'HbA_1cde l'IMC et de la tension artérielle systolique, ainsi que pour réduire les risques d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque (par rapport aux inhibiteurs de la DPP-4) et la progression de la maladie rénale (par rapport aux sulfonylurées), sans qu'aucune différence n'ait été mise en évidence pour les autres critères d'évaluation clinique (3) :

• Les inhibiteurs du SGLT-2 se sont révélés plus efficaces que les sulfonylurées ou les inhibiteurs de la DPP-4 pour réduire les taux moyens d'hémoglobine A1c, l'indice de masse corporelle et la pression artérielle systolique dans une large population de personnes atteintes de DT2.
• Les inhibiteurs du SGLT-2 se sont révélés plus efficaces que les sulfonylurées ou les inhibiteurs de la DPP-4 pour réduire les risques d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque (vs inhibiteurs de la DPP-4) et la progression de la maladie rénale (vs sulfonylurées) pour une large population de personnes atteintes de DT2.

Références :

1. Palmer SC et al. Sodium-glucose cotransporter protein-2 (SGLT-2) inhibitors and glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonists for type 2 diabetes : systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2021;372:m4573http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m4573s
2. Simms-Williams N, Treves N, Yin H, Lu S, Yu O, Pradhan R et al. Effect of combination treatment with glucagon-like peptide-1 receptor agonists and sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors on incidence of cardiovascular and serious renal events : population based cohort studyBMJ 2024 ; 385 :e078242.
3. Bidulka P et al. Comparative effectiveness of second line oral antidiabetic treatments among people with type 2 diabetes mellitus : emulation of a target trial using routinely collected health data BMJ 2024 ; 385 :e077097 doi:10.1136/bmj-2023-077097