Stades de la néphropathie diabétique

La néphropathie diabétique peut être classée comme normale, microalbuminurie, macroprotéinurie et insuffisance rénale terminale, en fonction de la quantité d'albumine excrétée. L'excrétion d'albumine doit être mesurée sur 3 ou 4 échantillons avant qu'une microabuminurie persistante ne soit déclarée, car il existe souvent une variation diurne de l'excrétion pouvant aller jusqu'à 40 %. Il convient également de noter qu'il existe une relation entre la pression artérielle et le niveau de protéinurie.

Les patients atteints de microalbuminurie présentent souvent des problèmes associés d'hypertension, d'hypertrophie ventriculaire gauche et de résistance à l'insuline.

Les patients qui développent une protéinurie franche sont un groupe qui a plus de problèmes et qui semble avoir une maladie plus agressive, en particulier des problèmes de maladie macrovasculaire avec une mortalité accrue.

Le NICE suggère (1) :

• que les cliniciens utilisent le rapport albumine/créatinine (ACR) de préférence au rapport protéine/créatinine (PCR) pour détecter la protéinurie.
  • L'ACR est plus sensible que le rapport protéine/créatinine (PCR) pour les faibles niveaux de protéinurie. Pour la quantification et le suivi de la protéinurie, la PCR peut être utilisée comme alternative. L'ACR est la méthode recommandée pour les personnes atteintes de diabète
  • pour la détection initiale de la protéinurie, si l'ACR est compris entre 3 mg/mmol et 70 mg/mmol, cela doit être confirmé par un échantillon ultérieur tôt le matin. Si l'ACR initial est de 70 mg/mmol ou plus, il n'est pas nécessaire de répéter l'analyse.
  • rConsidérer une ACR confirmée de 3 mg/mmol ou plus comme une protéinurie cliniquement importante.
  • quantifier l'albumine urinaire ou la perte de protéines urinaires pour :
    • les personnes diabétiques
    • les personnes non diabétiques dont le DFG est inférieur à 60 ml/min/1,73 m^2
• LE NICE a proposé une classification de la maladie rénale chronique intégrant le DFG et l'ACR (1)

• * Par rapport au niveau de l'adulte jeune
• ** Y compris le syndrome néphrotique (ACR généralement >220 mg/mmol)

• L'IRC est classée en fonction du DFG estimé (DFGe) et du rapport albumine/créatinine (RAC), en utilisant "G" pour désigner la catégorie de DFG (G1-G5, qui ont les mêmes seuils de DFG que les stades 1-5 de l'IRC recommandés précédemment) et "A" pour la catégorie de RAC (A1-A3)par exemple :
  • une personne avec un DFGe de 25 ml/min/1,73 m2 et un ACR de 15 mg/mmol présente une IRC G4A2.
  • une personne dont le DFGe est de 50 ml/min/1,73 m2 et dont l'ACR est de 35 mg/mmol souffre d'une IRC G3aA3
  • un DFGe inférieur à 15 ml/min/1,73 m2 (catégorie de DFG G5) est considéré comme une insuffisance rénale.
  • il est noté que :
    • une augmentation de l'ACR est associée à un risque accru de résultats défavorables
    • une diminution du DFG est associée à un risque accru de résultats défavorables
    • l'augmentation de l'ACR et la diminution du DFG, combinées, multiplient le risque d'effets indésirables.

Ces éléments sont résumés dans le tableau (2) :

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Abréviations : RCA, rapport albumine/créatinine ; MRC, maladie rénale chronique.

Notes :

• envisager d'utiliser le DFGeCcystatine au moment du diagnostic initial pour confirmer ou exclure la maladie rénale chronique chez les personnes présentant :
  • un DFGeCréatinine de 45-59 ml/min/1,73 m2, maintenu pendant au moins 90 jours et
  • pas de protéinurie (rapport albumine/créatinine [RAC] inférieur à 3 mg/mmol) ni d'autre marqueur de maladie rénale.
• ne pas diagnostiquer la maladie rénale chronique chez les personnes présentant :
  • un DFGeCréatinine de 45-59 ml/min/1,73 m2 et
  • un DFGecystatineC supérieur à 60 ml/min/1,73 m2 et
  • aucun autre marqueur de maladie rénale
• utilisation d'un antagoniste du système rénine-angiotensine pour les personnes atteintes d'une maladie rénale chronique sur la base de l'ACR :
  • les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA) doivent être proposés aux personnes non diabétiques atteintes d'IRC :
    • diabète et un TCA de 3 mg/mmol ou plus (catégorie TCA A2 ou A3)
    • hypertension et un ACR de 30 mg/mmol ou plus (catégorie ACR A3)
    • un ACR de 70 mg/mmol ou plus (indépendamment de l'hypertension ou de la maladie cardiovasculaire).

Référence :

• NICE (juillet 2014). Maladie rénale chronique - Identification et prise en charge précoces de la maladie rénale chronique chez les adultes en soins primaires et secondaires
• Partenariat pour la santé et les soins du nord-ouest de Londres. North West London Diabetes Guidelines (Accédé le 30/6/2020).