Prise en charge de la neuropathie diabétique

• neuropathie sensorimotrice distale chronique
  • manifestation la plus courante de la neuropathie diabétique - la prévalence varie entre 20 et 50 % - elle varie en fonction des critères diagnostiques utilisés et des populations étudiées
  • la neuropathie sensorimotrice peut entraîner une perte de la sensibilité protectrice et une altération de la biomécanique du pied - ce qui augmente le risque de développer des ulcères du pied
  • toutes les personnes atteintes de diabète devraient bénéficier d'un examen annuel des pieds comprenant une évaluation de l'état neurologique, de l'état vasculaire, de la structure du pied et de l'intégrité cutanée
  • les patients chez lesquels des problèmes ont été identifiés devraient se voir proposer des soins podologiques réguliers
  • les patients doivent être informés de l'importance d'un contrôle quotidien de leurs pieds, afin de détecter une peau sèche, des écorchures, des fissures, des callosités ou des ulcères cutanés précoces
    • Les pieds doivent être maintenus propres et secs
    • Il faut prévenir le dessèchement et les gerçures de la peau en utilisant des émollients ou des lotions
    • soins réguliers et appropriés des ongles
    • Un débridement régulier des callosités réduit la pression localisée et le risque d'ulcération du pied (2)
    • Il convient de porter des chaussures adaptées
      
      
• neuropathie diabétique douloureuse
  • maintenir un bon contrôle glycémique - un contrôle optimal du diabète est bénéfique pour la prise en charge de la neuropathie douloureuse chez les patients atteints de diabète de type 1
    • en cas de douleur légère à modérée, le paracétamol ou un anti-inflammatoire non stéroïdien peut apporter un soulagement symptomatique
  • Gabapentine
    • Ce médicament est autorisé pour le traitement de la douleur neuropathique
    • une alternative efficace aux antidépresseurs tricycliques
    • le traitement peut être instauré à raison de 300 mg le premier jour, puis 300 mg deux fois par jour le deuxième jour, 300 mg trois fois par jour le troisième jour, puis en augmentant par paliers de 300 mg par jour jusqu'à la dose maximale de 1,8 g par jour (généralement en trois prises) pour laquelle il est autorisé au Royaume-Uni (2)
    • les principaux effets indésirables comprennent la somnolence, les vertiges, les maux de tête, la diarrhée et la confusion.
  • Autres agents thérapeutiques :
    • la phénytoïne et la carbamazépine (toutes deux hors AMM) peuvent être efficaces dans la prise en charge des douleurs lancinantes ou fulgurantes. Cependant, les effets indésirables sont fréquents. La carbamazépine à raison de 200 à 800 mg par jour en doses fractionnées a été utilisée dans la prise en charge de cette affection
    • Crème à la capsaïcine : elle est autorisée pour le traitement de la neuropathie diabétique
      • Elle doit être appliquée quatre fois par jour, mais peut entraîner une aggravation transitoire des symptômes au cours des une ou deux premières semaines de traitement, et il faut parfois attendre jusqu'à six semaines pour que son effet analgésique se développe pleinement (2)
    • Pregabaline : des données indiquent que la pregabaline a entraîné une amélioration précoce et durable de la douleur ainsi qu'un effet bénéfique sur le sommeil chez les patients atteints de neuropathie diabétique (4). La pregabaline a été bien tolérée à toutes les doses (4)
    • certains analgésiques opioïdes (par exemple le tramadol) peuvent avoir un rôle à jouer lorsque les autres traitements ont échoué
  • Le NICE recommande ce qui suit (3) :
    • pour les personnes souffrant de neuropathie diabétique douloureuse, de proposer la duloxétine par voie orale comme traitement de première intention. Si la duloxétine est contre-indiquée, de proposer l'amitriptyline par voie orale*
      • pour la duloxétine : commencer par 60 mg par jour (une dose initiale plus faible peut être appropriée pour certaines personnes), avec une augmentation progressive jusqu'à la dose efficace ou la dose maximale tolérée par la personne, sans dépasser 120 mg par jour
      • pour l'amitriptyline* :
        • commencer par 10 mg par jour, avec une augmentation progressive jusqu'à la dose efficace ou la dose maximale tolérée par la personne, sans dépasser 75 mg par jour (des doses plus élevées peuvent être envisagées en consultation avec un service spécialisé dans la douleur)
    • * dans ces recommandations, les noms de médicaments sont signalés par un astérisque s’ils ne disposent pas d’une autorisation de mise sur le marché au Royaume-Uni pour l’indication en question au moment de la publication (mars 2010). Un consentement éclairé doit être obtenu et consigné
    • pour les personnes souffrant de neuropathie diabétique douloureuse : si le traitement de première intention était à base de duloxétine, passer à l'amitriptyline* ou à la prégabaline, ou associer la prégabaline si le traitement de première intention était à base d'amitriptyline*, passer à la prégabaline ou l'associer
      
      
• neuropathie autonome
  • diarrhée diabétique
    • peut se développer à la suite d’une prolifération bactérienne qui peut être traitée par des antibiotiques tels que l’érythromycine ou la tétracycline (utilisation hors AMM) (2). Sinon, le phosphate de codéine est généralement le médicament le plus efficace. Il convient de noter que d’autres causes pathologiques de diarrhée prolongée doivent être exclues
  • gastroparésie
    • un antiémétique favorisant le transit gastrique (par exemple la dompéridone ou la métoclopramide) peut être utile
    • Le NICE recommande (5) :
      • un clinicien doit envisager le diagnostic de gastroparésie chez un adulte présentant un contrôle glycémique irrégulier ou des ballonnements gastriques ou des vomissements inexpliqués, en tenant compte d'autres diagnostics possibles
      • d'envisager un essai de métoclopramide, de dompéridone ou d'érythromycine chez un adulte atteint de gastroparésie
      • en cas de suspicion de gastroparésie, envisager l'orientation vers des services spécialisés si :
        • le diagnostic différentiel est incertain, ou
        • des vomissements persistants ou sévères surviennent
          
          
• en cas d'hypotension orthostatique neuropathique
  • l'utilisation du minéralocorticoïde fludrocortisone à raison de 100 à 400 mcg par jour (usage hors AMM) peut être bénéfique. Cette option thérapeutique entraîne une augmentation du volume plasmatique (un œdème gênant peut constituer un effet indésirable)
    
    
• transpiration gustative - Divers traitements systémiques ont été utilisés avec plus ou moins de succès, principalement des agents anticholinergiques, mais leurs effets secondaires, tels que la sécheresse buccale, la constipation, l'aggravation de la gastroparésie et la confusion, limitent leur utilisation (2)
  
  
• œdème neuropathique - les options thérapeutiques comprennent l'utilisation de chlorhydrate d'éphédrine (usage hors AMM)

Remarques :

• une revue systématique concernant les options pharmacologiques pour la neuropathie diabétique a conclu (6)
  • que les anticonvulsivants et les antidépresseurs restent les options les plus couramment utilisées pour prendre en charge la neuropathie diabétique.
  • les antidépresseurs tricycliques oraux et les anticonvulsivants traditionnels sont plus efficaces pour le soulagement de la douleur à court terme que les anticonvulsivants de nouvelle génération
  • les données sur les effets à long terme des antidépresseurs et des anticonvulsivants oraux font défaut

Référence :

1. BNF 6.1.5
2. Prescriber 2004 ; 11(5) : 54-9.
3. NICE. Douleur neuropathique chez l'adulte : prise en charge pharmacologique en milieu non spécialisé. Recommandation clinique CG173. Publiée en novembre 2013, dernière mise à jour en septembre 2020
4. Lesser H et al. La prégabaline soulage les symptômes de la neuropathie diabétique douloureuse : un essai contrôlé randomisé. Neurology 2004;63:2104-10.
5. NICE. Diabète de type 2 chez l'adulte : prise en charge. Recommandation NICE NG28. Publiée en décembre 2015, dernière mise à jour en février 2026
6. Wong MC et al. Effets des traitements sur les symptômes de la neuropathie diabétique douloureuse : revue systématique. BMJ. 14 juillet 2007 ; 335(7610) : 87