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Prise en charge de la neuropathie diabétique

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Dernière vérification le 1 janv. 2018

Équipe de rédaction

neuropathie sensorimotrice distale chronique
- manifestation la plus courante de la neuropathie diabétique - prévalence comprise entre 20 et 50 % - varie en fonction des critères de diagnostic utilisés et des populations étudiées
- la neuropathie sensorimotrice peut entraîner une perte de la sensation protectrice et une altération de la biomécanique du pied, ce qui augmente le risque de développer des ulcères du pied
- toutes les personnes atteintes de diabète doivent bénéficier d'un examen annuel des pieds comprenant une évaluation de l'état neurologique, de l'état vasculaire, de la structure du pied et de l'intégrité de la peau
- les patients présentant des problèmes identifiés doivent se voir proposer des soins de podologie réguliers
- les patients doivent être informés de l'importance de la surveillance quotidienne des pieds, à la recherche d'une peau sèche, d'abrasions, de fissures, de callosités ou d'ulcères cutanés précoces
  - les pieds doivent rester propres et secs
  - prévenir le dessèchement et la fissuration de la peau par l'utilisation d'émollients ou de lotions
  - soigner régulièrement et correctement les ongles
  - le débridement régulier des callosités réduit la pression localisée et le risque d'ulcération du pied (2)
  - porter des chaussures appropriées
neuropathie diabétique douloureuse
- maintenir un bon contrôle de la glycémie - un contrôle optimal du diabète est bénéfique pour la prise en charge de la neuropathie douloureuse chez les patients atteints de diabète de type 1
  - en cas de douleur légère à modérée, le paracétamol ou un anti-inflammatoire non stéroïdien peut apporter un soulagement symptomatique
- gabapentine
  - ce médicament est autorisé pour le traitement de la douleur neuropathique
  - alternative efficace aux antidépresseurs tricycliques
  - peut être commencé à 300 mg le premier jour, 300 mg deux fois par jour le deuxième jour, 300 mg trois fois par jour le troisième jour, en augmentant par paliers de 300 mg par jour jusqu'à la dose maximale de 1,8 g par jour (généralement en trois doses divisées) pour laquelle il est autorisé au Royaume-Uni (2)
  - Les principaux effets indésirables sont la somnolence, les vertiges, les maux de tête, la diarrhée et la confusion.
- autres agents thérapeutiques :
  - la phénytoïne et la carbamazépine (toutes deux non homologuées) peuvent être efficaces dans le traitement des douleurs lancinantes. Cependant, les effets secondaires sont fréquents. La carbamazépine, à raison de 200 à 800 mg par jour en doses fractionnées, a été utilisée dans la prise en charge de cette affection.
  - crème à la capsaïcine - cette crème est autorisée pour le traitement de la neuropathie diabétique.
    - doit être appliquée quatre fois par jour, mais peut entraîner une aggravation transitoire des symptômes pendant la première ou les deux premières semaines de traitement, et peut prendre jusqu'à six semaines pour que son effet analgésique se développe pleinement (2).
  - la prégabaline - il existe des preuves que la prégabaline a démontré une amélioration précoce et durable de la douleur et un effet bénéfique sur le sommeil chez les patients atteints de neuropathie diabétique (4). La prégabaline a été bien tolérée à toutes les doses (4).
  - certains analgésiques opiacés (par exemple le tramadol) peuvent jouer un rôle lorsque d'autres traitements ont échoué.
- NICE suggère que (3) :
  - pour les les personnes souffrant de neuropathie diabétique douloureuse, de proposer la duloxétine par voie orale comme traitement de première intention. Si la duloxétine est contre-indiquée, proposer l'amitriptyline* par voie orale.
    - pour la duloxétine : commencer à 60 mg par jour (une dose initiale plus faible peut être appropriée pour certaines personnes), avec une titration ascendante jusqu'à une dose efficace ou la dose maximale tolérée par la personne, qui ne doit pas dépasser 120 mg par jour
    - pour l'amitriptyline* :
      - commencer à 10 mg par jour, avec une augmentation progressive jusqu'à une dose efficace ou la dose maximale tolérée par la personne ne dépassant pas 75 mg par jour (des doses plus élevées peuvent être envisagées en consultation avec un service spécialisé dans le traitement de la douleur).
  - * Dans ces recommandations, les noms de médicaments sont marqués d'un astérisque s'ils n'ont pas d'autorisation de mise sur le marché au Royaume-Uni pour l'indication en question au moment de la publication (mars 2010). Le consentement éclairé doit être obtenu et documenté
  - pour les personnes souffrant de neuropathie diabétique douloureuse : si le traitement de première intention était la duloxétine, passer à l'amitriptyline* ou à la prégabaline, ou combiner avec la prégabaline si le traitement de première intention était l'amitriptyline*, passer à la prégabaline ou combiner avec la prégabaline
neuropathie autonome
- diarrhée diabétique
  - peut se développer à la suite d'une prolifération bactérienne qui peut être traitée par des antibiotiques tels que l'érythromycine ou la tétracycline (utilisation non autorisée) (2). Sinon, le phosphate de codéine est généralement le médicament le plus efficace. Il convient d'exclure d'autres causes pathologiques de diarrhée prolongée.
- gastroparésie
  - un antiémétique favorisant le transit gastrique (par exemple la dompéridone ou le métoclopramide) peut être utile.
  - NICE suggère (5) :
    - le clinicien doit envisager le diagnostic de gastroparésie chez un adulte présentant un contrôle glycémique erratique ou des ballonnements ou vomissements gastriques inexpliqués, en tenant compte des autres diagnostics possibles
    - envisager un essai de métoclopramide, de dompéridone ou d'érythromycine chez un adulte atteint de gastroparésie
    - en cas de suspicion de gastroparésie, envisager d'orienter le patient vers des services spécialisés dans les cas suivants
      - le diagnostic différentiel est douteux, ou
      - des vomissements persistants ou sévères surviennent
hypotension posturale neuropathique
- l'utilisation d'un minéralocorticoïde, la fludrocortisone, à raison de 100 à 400 µg par jour (utilisation non autorisée) peut être bénéfique. Cette option thérapeutique entraîne une augmentation du volume plasmatique (un œdème gênant peut être un effet indésirable).
une transpiration gustative - diverses thérapies systémiques ont été utilisées avec plus ou moins de succès, principalement des agents anticholinergiques, mais leurs effets secondaires, tels que la sécheresse buccale, la constipation, l'aggravation de la gastroparésie et la confusion, en limitent l'utilisation (2).
œdème neuropathique - les options thérapeutiques comprennent l'utilisation du chlorhydrate d'éphédrine (utilisation non autorisée).

Notes :

une revue systématique concernant les options pharmacologiques pour la neuropathie diabétique a conclu (6)
- les anticonvulsivants et les antidépresseurs restent les options les plus couramment utilisées pour traiter la neuropathie diabétique.
- les antidépresseurs tricycliques oraux et les anticonvulsivants traditionnels soulagent mieux la douleur à court terme que les anticonvulsivants de nouvelle génération
- les effets à long terme des antidépresseurs oraux et des anticonvulsivants n'ont pas été démontrés.

Référence :

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