Directives NICE - prise en charge de la dyspepsie non provoquée en soins primaires

Prise en charge de la dyspepsie non explorée en soins primaires

S'assurer que les critères d'orientation ne sont PAS remplis.

Critères d'orientation :

• Une consultation immédiate est indiquée en cas d'hémorragie gastro-intestinale aiguë importante. Envisager la possibilité d'une maladie cardiaque ou biliaire dans le cadre du diagnostic différentiel (1).
  
  
• Le guide NICE sur l'orientation urgente en cas de cancer stipule que (2)
  • Suspicion de cancer de l'œsophage Soupçon de cancer de l'estomac Recommandation de référence non urgente : Suspicion de cancer de l'estomac/cancer de l'œsophage :
    • proposer une endoscopie gastro-intestinale supérieure urgente à accès direct (à réaliser dans les 2 semaines) pour évaluer le cancer de l'œsophage chez les personnes :
      • présentant une dysphagie ou
      • âgées de 55 ans et plus, présentant une perte de poids et l'un des éléments suivants :
        • douleur abdominale haute
        • reflux
        • dyspepsie
    • envisager une orientation vers une filière de suspicion de cancer (pour un rendez-vous dans les deux semaines) pour les personnes présentant une masse abdominale supérieure compatible avec un cancer de l'estomac
    • proposer une endoscopie gastro-intestinale supérieure urgente à accès direct (à réaliser dans les 2 semaines) pour rechercher un cancer de l'estomac chez les personnes :
      • présentant une dysphagie ou
      • âgées de 55 ans et plus, présentant une perte de poids et l'un des éléments suivants :
        • douleur abdominale haute
        • reflux
        • dyspepsie
          
          
    • envisager une endoscopie gastro-intestinale supérieure par accès direct non urgente pour rechercher un cancer de l'estomac/de l'œsophage chez les personnes souffrant d'hématémèse.
      
      
    • envisager une endoscopie gastro-intestinale supérieure à accès direct non urgente pour rechercher un cancer de l'estomac ou de l'œsophage chez les personnes âgées de 55 ans ou plus souffrant de.. :
      • une dyspepsie résistante au traitement ou
        
        
      • douleur abdominale haute avec faible taux d'hémoglobine ou
        
        
      • une augmentation du nombre de plaquettes présentant l'une des caractéristiques suivantes
        • nausées
        • vomissements
        • perte de poids
        • reflux
        • dyspepsie
        • douleur abdominale supérieure, ou
          
          
      • nausées ou vomissements accompagnés de l'un des éléments suivants :
        • perte de poids
        • reflux
        • dyspepsie
        • douleurs abdominales hautes
          
          
• il n'est pas nécessaire de procéder à un examen endoscopique de routine chez les patients de tout âge qui présentent une dyspepsie et ne présentent pas de signes d'alarme (1).

Si les critères d'orientation ne sont PAS remplis :

(A) Examiner les médicaments pour déceler les causes possibles de dyspepsie, par exemple les antagonistes du calcium, les nitrates, les théophyllines, les bisphosphonates, les stéroïdes et les AINS.

(B) Proposer des conseils sur le mode de vie, notamment sur l'alimentation saine, la réduction du poids et le sevrage tabagique, en encourageant la poursuite de l'utilisation des antiacides/alginates.

1. en cas de réponse aux conseils sur le mode de vie, revenir à l'autosoin
2. en l'absence de réponse aux conseils sur le mode de vie (ou en cas de rechute), passer à l'étape suivante. (C)

(C) Inhibiteur de la pompe à protons à pleine dose pendant un mois - note Le NICE déclare qu'il n'existe actuellement pas de données probantes suffisantes pour déterminer s'il convient de proposer d'abord un IPP à pleine dose pendant un mois ou un test et un traitement de H. pylori. L'un ou l'autre traitement peut être essayé en premier, l'autre étant proposé en cas de persistance ou de réapparition des symptômes.

1. en cas de réponse, retour à l'autosoin
2. en l'absence de réponse (ou en cas de rechute), passer à l'étape suivante (D)

(D) Tester et traiter

1. détection : utiliser le test respiratoire à l'urée au carbone 13, le test de l'antigène dans les selles ou, lorsque la performance a été validée, la sérologie en laboratoire.
   1. éradication selon le point lié
2. en cas de réponse au test et au traitement, retour aux soins personnels
3. en cas de rechute
   1. proposer un traitement à faible dose avec un nombre limité de prescriptions répétées. Discuter de l'utilisation du traitement en fonction des besoins pour aider les patients à gérer leurs propres symptômes. (E)
4. en l'absence de réponse
   1. H2RA ou prokinétique pendant un mois
      1. en cas de réponse, proposer un traitement à faible dose avec un nombre limité de prescriptions répétées. Discuter de l'utilisation du traitement en fonction des besoins pour aider les patients à gérer leurs propres symptômes. (E)
      2. en l'absence de réponse (E)

(E) chez certains patients dont la réponse au traitement est insuffisante, il peut s'avérer opportun de les adresser à un spécialiste pour obtenir un second avis. Insister sur la nature bénigne de la dyspepsie. Revoir les soins à long terme du patient au moins une fois par an pour discuter des médicaments et des symptômes.

Résumé des interventions en cas de dyspepsie non explorée (1)

• Sachez que la dyspepsie chez les personnes non sélectionnées en soins primaires est définie de manière large pour inclure les personnes souffrant de douleurs épigastriques récurrentes, de brûlures d'estomac ou de régurgitations acides, avec ou sans ballonnements, nausées ou vomissements.
• laisser une période d'élimination de 2 semaines après l'utilisation d'un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) avant de rechercher Helicobacter pylori (ci-après dénommé H pylori) par un test respiratoire ou un test de détection d'antigènes dans les selles
• proposer un traitement empirique par IPP à pleine dose pendant 4 semaines aux personnes souffrant de dyspepsie
• proposer aux personnes souffrant de dyspepsie un "test et traitement" de H. pylori
  
• si les symptômes réapparaissent après les stratégies de soins initiales, réduire le traitement par IPP à la dose la plus faible nécessaire pour contrôler les symptômes. Discuter avec le patient de l'utilisation du traitement en fonction des besoins afin qu'il puisse gérer ses propres symptômes.
• proposer un traitement par antagoniste des récepteurs H2 (ARH2) en cas de réponse insuffisante à un IPP.

Pour plus de détails sur les recommandations du NICE, veuillez vous référer à la ligne directrice complète (1).

Notes (3) :

• un essai comparant le test et le traitement à un traitement antisécrétoire empirique a conclu que :
  • les stratégies basées sur le test H. pylori ont permis une résolution similaire des symptômes, mais une réduction de la charge de travail endoscopique et des coûts totaux inférieurs à 1 an par rapport à la thérapie antisécrétoire empirique.

Référence :

1. NICE (septembre 2014).Dyspepsie et reflux gastro-œsophagien - Investigation et prise en charge de la dyspepsie, des symptômes évocateurs de reflux gastro-œsophagien, ou des deux.
2. NICE (juin 2015). Referral Guidelines for Suspected Cancer (Lignes directrices pour l'orientation des patients en cas de suspicion de cancer).
3. Jardol DE et al. Proton pump inhibitor or testing for Helicobacter pylori as the first step for patients presenting with dyspespia ? A cluster-randomized trial. Am J Gastroenterol 2006;101:1200-8.