Trithérapie contre Helicobacter pylori

Helicobacter pylori : trithérapie (1,2) :

Eradication

Traitement de première intention chez l'adulte

• proposer aux personnes dont le test est positif pour H pylori un traitement de 7 jours, deux fois par jour deux fois par jour pendant 7 jours :
  • un IPP (voir tableau dans les notes) et
  • amoxicilline 1g et
  • soit de la clarithromycine 500 mg ou du métronidazole 400 mg.
    
    
• proposer aux personnes allergiques à la pénicilline un traitement de 7 jours, deux fois par jour deux fois par jour pendant 7 jours :
  • un IPP (voir tableau dans les notes) et
  • clarithromycine 250 mg et
  • métronidazole 400 mg
    
    
• proposer aux personnes allergiques à la pénicilline et qui ont déjà été exposées à la clarithromycine un traitement de 7 jours, deux fois par jour deux fois par jour pendant 7 jours :
  • un IPP (voir tableau dans les notes) et
  • bismuth et
  • métronidazole 400 mg et
  • tétracycline 500 mg

Traitement de deuxième intention chez les adultes

• proposer aux personnes qui présentent encore des symptômes après un traitement d'éradication de première intention un traitement de 7 jours, deux fois par jour pendant 7 jours, deux fois par jour, avec
  • un IPP (voir tableau dans les notes) et
  • amoxicilline 1g bd et
  • soit de la clarithromycine 500 mg par jour ou du métronidazole 400 mg par jour (selon ce qui n'a pas été utilisé en première intention).
    
    
• proposer aux personnes ayant déjà été exposées à la clarithromycine et au métronidazole un traitement de 7 jours, deux fois par jour de 7 jours, deux fois par jour, avec
  • un IPP (voir tableau) et
  • amoxicilline 1g et
  • une quinolone ou une tétracycline 500 mg
    
    
• proposer aux personnes allergiques à la pénicilline (et qui n'ont pas été exposées à une quinolone) un traitement de 7 jours, deux fois par jour deux fois par jour pendant 7 jours :
  • un IPP (voir tableau) et
  • métronidazole 400 mg et
  • lévofloxacine 250 mg
    
    
• propose aux personnes allergiques à la pénicilline et qui ont déjà été exposées à une quinolone :
  • un IPP (voir tableau) et
  • bismuth et
  • 400 mg de métronidazole et
  • tétracycline 500 mg

Demander l'avis d'un gastro-entérologue si l'éradication de H. pylori n'est pas un succès avec le traitement de deuxième intention.

Notes (2) :

• il existe des preuves que l'ajout de lactoferrine bovine à la trithérapie a entraîné une augmentation de l'éradication d'Helicobacter pylori (3)
  • une méta-analyse plus récente a conclu que "...la supplémentation en probiotiques pourrait être efficace pour augmenter les taux d'éradication de la thérapie anti-H. pylori, et pourrait être considérée comme utile pour les patients dont l'éradication a échoué. En outre, les probiotiques ont un impact positif sur les effets secondaires liés à la thérapie anti-H. pylori" (4).
• La quadrithérapie pour H. pylori
  • Une méta-analyse a révélé que la quadrithérapie semblait plus efficace que la trithérapie pour éradiquer l'infection à H. pylori résistante à un seul médicament (5).
    • les auteurs de l'étude ont observé que la résistance au métronidazole ou à la clarithromycine pouvait être surmontée dans une large mesure par des quadrithérapies administrées pendant 5 jours ou plus, en particulier celles qui contiennent du métronidazole et de la clarithromycine en concomitance.
    • Doses d'IPP pour le traitement d'éradication de H. pylori (1)

• utilisation des quinaolones - Voir l'avis de la MHRA pour les restrictions et les précautions d'emploi des antibiotiques de la famille des fluoroquinolones, en raison de très rares rapports d'effets secondaires invalidants et potentiellement durables ou irréversibles affectant les systèmes musculo-squelettique et nerveux. Les mises en garde comprennent : arrêter le traitement dès les premiers signes d'un effet indésirable grave (comme une tendinite), prescrire avec une prudence particulière chez les personnes de plus de 60 ans et éviter la coadministration avec un corticostéroïde (mars 2019).
  
  
• points clés (6) :
  • toujours rechercher H.pylori avant d'administrer des antibiotiques. Traiter tous les positifs, en cas d'UD (ulcère duodénal), d'UG (ulcère gastrique) ou de MALTome de bas grade. NNT dans la dyspepsie non ulcéreuse : 14,4
  • ne pas proposer d'éradication en cas de RGOP
  • ne pas utiliser la clarithromycine, le métronidazole ou la quinolone s'ils ont été utilisés au cours de l'année écoulée pour une infection quelconque
  • allergie à la pénicilline :
    • utiliser un IPP PLUS la clarithromycine PLUS le métronidazole
    • en cas d'utilisation antérieure de clarithromycine, utiliser IPP PLUS sel de bismuth PLUS métronidazole PLUS chlorhydrate de tétracycline
  • en cas de rechute et d'absence d'allergie à la pénicilline, utiliser IPP PLUS amoxicilline PLUS clarithromycine ou métronidazole (selon ce qui n'a pas été utilisé en première intention)
  • rechute et antécédents de métronidazole et de clarithromycine : utiliser IPP PLUS amoxicilline PLUS tétracycline OU lévofloxacine (si la tétracycline n'est pas tolérée)
  • rechute et allergie à la pénicilline (pas d'exposition aux quinolones) : utiliser IPP PLUS métronidazole PLUS lévofloxacine
  • rechute et allergie à la pénicilline (avec exposition à une quinolone) : utiliser IPP PLUS sel de bismuth PLUS métronidazole PLUS tétracycline
  • refaire le test de dépistage de H. pylori :
    • après DU/GU, ou rechute après un traitement de deuxième ligne, en utilisant le test de l'haleine à l'urée ou les tests d'antigènes dans les selles, envisager d'orienter le patient vers une endoscopie et une culture.

Référence :

• (1) NICE (octobre 2019).Dyspepsie et reflux gastro-œsophagien - Investigation et prise en charge de la dyspepsie, des symptômes évocateurs de reflux gastro-œsophagien, ou des deux.
• (2) Alahdab YO, Kalayci C. Helicobacter pylori : prise en charge en 2013. World J Gastroenterol. 2014 May 14;20(18):5302-7.
• (3) Di Mario F et al. Bovine lactoferrin for Helicobacter pylori eradication : an open, randomized, multicentre study. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1235-40.
• (4) Tong JL et al. Meta-analysis : the effect of supplementation with probiotics on eradication rates and adverse events during Helicobacter pylori eradication therapy. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Jan 15;25(2):155-68.
• (5) Fischbach L, Evans EL. Meta-analysis : the effect of antibiotic resistance status on the efficacy of triple and quadruple first-line therapies for Helicobacter pylori.Aliment Pharmacol Ther. 2007 Aug 1;26(3):343-57
• (6) Public Health England (juin 2021). Managing common infections : guidance for primary care (Gestion des infections courantes : orientations pour les soins primaires)