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Les patients qui se présentent dans les 24 heures suivant une suspicion de surdosage en paracétamol doivent subir un lavage gastrique, ou des vomissements chez l'enfant, suivi de l'administration de 50 g de charbon actif.
Si l'on soupçonne une intoxication grave ou si le patient est inconscient, il est conseillé d'administrer l'antidote du paracétamol immédiatement et de ne pas attendre les taux plasmatiques de 4 heures. Les antidotes appropriés sont la N-acétylcystéine et la méthionine.
Dans tous les cas, l'action ultérieure est guidée par le taux plasmatique post-ingestion. Celui-ci atteint son maximum à 4 heures et les mesures effectuées avant cette heure sont peu utiles. Le niveau enregistré doit être reporté sur un normogramme de traitement - les seuils de traitement doivent être réduits de moitié chez les patients alcooliques ou qui prennent des anticonvulsivants.
Si le traitement a été initié mais que le taux plasmatique indique qu'il n'est pas nécessaire, l'antidote peut être arrêté sans dommage. Si le patient sort rapidement de l'hôpital, il faut lui conseiller de revenir s'il présente des douleurs abdominales ou des vomissements.
Un traitement de soutien n'est proposé qu'aux patients qui se présentent plus de 24 heures après l'ingestion. La N-acétyl-cystéine peut encore être administrée après cette période avec un effet positif.
Les conseils simplifiés sur le traitement d'un surdosage en paracétamol avec de l'acétylcystéine par voie intraveineuse sont les suivants :
- tous les patients dont le taux plasmatique de paracétamol chronométré est égal ou supérieur aux points de jonction d'une ligne de traitement unique de 100 mg/l à 4 heures et de 15 mg/l à 15 heures après l'ingestion doivent recevoir de l'acétylcystéine (Parvolex ou génériques) sur la base d'un nouveau nomogramme de traitement, indépendamment des facteurs de risque d'hépatotoxicité.
- en cas de doute sur le moment de l'ingestion du paracétamol, y compris lorsque l'ingestion a eu lieu sur une période d'une heure ou plus - "surdosage échelonné" - l'acétylcystéine doit toujours être administrée sans délai (le nomogramme ne doit pas être utilisé).
- administrer la dose initiale d'acétylcystéine sous forme de perfusion sur 60 minutes afin de minimiser le risque d'effets indésirables courants liés à la dose.
- l'hypersensibilité n'est plus une contre-indication au traitement par l'acétylcystéine
- de nouveaux tableaux de dosage basés sur le poids et une notice technique (TIL) pour aider à calculer la dose d'acétylcystéine et les perfusions afin de minimiser le risque d'erreurs de dosage sont disponibles pour téléchargement - cliquez ici
- un modèle de notice de sortie pour les patients qui ont pris une surdose de paracétamol mais qui ne sont pas traités avec de l'acétylcystéine est disponible au téléchargement - cliquez ici cliquez ici
Pour les protocoles les plus récents : Kings College Hospital Liver Unit, Londres tel : +44 (0)20 3299 5812
- L'acétylcystéine est utilisée comme traitement efficace de l'intoxication au paracétamol depuis des décennies, avec un régime simple basé sur le poids et comprenant trois perfusions (protocole des trois poches).
- au cours des cinq dernières années, on s'est éloigné du protocole des trois poches, qui est trop compliqué et associé à un taux élevé de réactions précoces (anaphylactiques sans IgE et hypersensibilité systémique cutanée)
- au Royaume-Uni, le schéma SNAP (Scottish and Newcastle Anti-emetic Pre-treatment for Paracetamol Poisoning) de 12 heures (100 mg/kg sur 2 heures suivi de 200 mg/g sur 10 heures) est en cours d'adoption, tandis qu'en Australie, une simplification à deux poches (200 mg/kg sur 4 heures suivi de 100 mg/kg sur 16 heures) du schéma à trois poches est désormais recommandée.
- Ces deux schémas sont associés à moins d'effets indésirables et, dans de grandes études d'observation, ils se sont révélés aussi efficaces que le schéma traditionnel.
Remarques :
- il est désormais reconnu que la dose d'acétylcystéine utilisée depuis des décennies peut ne pas être efficace dans ces cas, de sorte que les cliniciens remettent désormais en question le principe illogique de la "taille unique" pour le dosage de l'antidote pour le paracétamol.
- en cas de surdosage massif, une augmentation de la dose est désormais recommandée, tandis que les patients à faible risque peuvent nécessiter un traitement moins important.
Référence :
- National Poisons Information Service. TOXBASE. Paracetamol. 2023 [publication internet].