Prise d'ascite

La paracentèse (réalisation d'une ponction ascitique) est une technique simple qui peut être utilisée à des fins diagnostiques ou thérapeutiques.

• si une ponction est effectuée à des fins diagnostiques, un petit volume de liquide ascitique est nécessaire, alors que si une ponction thérapeutique est effectuée, il peut être nécessaire de prélever plusieurs centaines de millimètres de liquide ascitique
• la procédure doit être réalisée en insérant une aiguille dans la fosse iliaque dans des conditions de stérilité strictes (évitant ainsi les vaisseaux épigastriques inférieurs).
• schéma de la procédure :
  • ponction thérapeutique
    • le patient doit vider sa vessie avant l'intervention
    • le patient doit être allongé sur le dos ou légèrement sur le côté de l'aspiration
    • le clinicien doit effectuer une ponction dans la zone d'asphyxie changeante où il n'y a pas d'organes solides. Les meilleurs sites pour effectuer une ponction ascitique sont généralement la fosse iliaque
    • la peau recouvrant le site de la ponction ascitique prévue doit être nettoyée
    • un anesthésique local est infiltré dans la peau et les tissus plus profonds à l'endroit où la ponction est prévue. Le clinicien effectuant la ponction doit aspirer le sang avant chaque infiltration afin que l'anesthésique local ne soit pas administré directement dans la circulation.
    • la canule (ou le cathéter sus-pubien) est insérée, puis l'aiguille est retirée en laissant la tubulure in situ. La tubulure est reliée à une poche de drainage. Le liquide ascitique est alors drainé. Il faut veiller à ne pas retirer trop de liquide, car une hypotension profonde peut s'ensuivre.
    • pendant la procédure, il peut être nécessaire d'ajuster la position du patient afin de maintenir le débit.
  • ponction diagnostique
    • la procédure est similaire, mais la quantité de liquide ascitique drainée est beaucoup plus faible (environ 50 ml).
  • caractéristiques du liquide ascitique :
    • l'analyse biochimique et cytologique du liquide ascitique fournit des informations importantes
      • l'ascite chez les patients atteints de cirrhose était considérée comme ayant les caractéristiques d'un transsudat, avec une concentration en protéines totales inférieure à 2,5 g/dL et relativement peu de cellules
        • gradient d'albumine entre le sérum et l'ascite
          • calculé en soustrayant la concentration d'albumine du liquide d'ascite de l'albumine sérique (1,2)
            • un gradient d'albumine sérique-ascite supérieur à 1,1 g/dL prédit l'hypertension portale avec une plus grande précision que la classification transsudat/exsudat.
              • les causes d'un gradient élevé d'albumine sérique-ascite sont les suivantes
                • Cirrhose
                • Insuffisance cardiaque congestive
                • Insuffisance hépatique fulminante
                • Hépatite alcoolique
                • Métastases hépatiques
                • Maladie veino-occlusive
                • Thrombose de la veine porte
                • Syndrome de Budd-Chiari
              • Les causes d'un faible gradient d'albumine sérique-ascite (inférieur à 1,1 g/dL) sont les suivantes :
                • Carcinomatose péritonéale
                • la pancréatite
                • Pancréatite biliaire
                • Tuberculose péritonéale
                • Infection à Chlamydia/gonocoque
                • Syndrome néphrotique
                • Maladies du tissu conjonctif
        • le liquide ascitique en cas de cirrhose contient généralement moins de 300-500 globules blancs/mm
          • plus de 70 % de ces globules blancs sont des leucocytes mononucléaires
            • si le liquide ascitique contient plus de 250 neutrophiles/mm3, le diagnostic de péritonite bactérienne spontanée est posé (3)
      • le développement de l'ascite est une étape importante dans l'histoire naturelle de la cirrhose et la transplantation hépatique doit être considérée comme le traitement définitif (4).

Références :

1. Baccaro ME et al. Ascites. Medicine 2007 ; 35 ( 2) : 104-107
2. Runyon BA et al. The serum-ascites albumin gradient is superior to the exudate-transudate concept in the differential diagnosis of ascites. Ann Intern Med 1992 ; 117 : 215-220.
3. Rimola A et al. Diagnostic, traitement et prophylaxie de la péritonite bactérienne spontanée : un document de consensus. International Ascites Club. J Hepatol 2000 ; 32 : 142-153.
4. Muhammed S et al. Portal hypertension and ascites. Surgery 2007 (Oxford) ; 25 (1) : 28-33.