Prise en charge de l'encéphalopathie hépatique

Demandez l'avis d'un expert. La prise en charge de l'encéphalopathie hépatique implique généralement des soins de soutien et une thérapie visant à réduire l'ammoniac.

Les disaccharides, tels que le lactulose et le lactitol, et les antibiotiques, tels que la rifaximine, sont des éléments clés de la thérapie visant à réduire l'ammoniaque.

La prise en charge de l'HE varie en fonction de son type et de sa gravité.

• Les patients souffrant d'une HE cachée ne nécessitent généralement pas de traitement, sauf dans les cas où l'on pense que l'affection nuit à la qualité de vie.
• une fois qu'une encéphalopathie de grade 3 ou 4 se développe, le risque d'œdème cérébral et de défaillance de plusieurs organes est élevé.

Un traitement approprié de l'HE permettra de réduire la durée des épisodes et d'en prévenir d'autres.

Les principaux objectifs du traitement sont les suivants (1)

• Fournir des soins de soutien
• exclure les autres causes d'altération de l'état mental
• Identifier et corriger les facteurs précipitants
• Réduire la charge azotée de l'intestin
• Évaluer la nécessité d'un traitement à long terme.
• La première étape de la prise en charge des patients en phase aiguë consiste à traiter les facteurs déclencheurs sous-jacents de l'encéphalopathie, tels que l'hypoglycémie, l'hypoxie, l'hémorragie, la septicémie, la toxicité médicamenteuse ou les troubles électrolytiques, qui doivent être corrigés. (1)

Nutrition :

• Les patients atteints d'encéphalopathie hépatique ne doivent pas voir leur apport en protéines limité. Un essai contrôlé randomisé n'a pas constaté d'augmentation du risque d'encéphalopathie hépatique avec un régime à teneur normale en protéines par rapport à un régime à faible teneur en protéines (2), et la malnutrition protéique peut contribuer à la sarcopénie, ce qui pourrait aggraver la maladie.
• La Société internationale pour l'encéphalopathie hépatique et le métabolisme de l'azote recommande d'administrer 1,2 à 1,5 g/kg de protéines sous forme de petits repas répartis tout au long de la journée, avec une collation de glucides complexes en fin de soirée.
• une alimentation par sonde nasogastrique doit être envisagée si l'objectif alimentaire ci-dessus ne peut être atteint.

Disaccharides non absorbables et probiotiques

• Le lactulose (un disaccharide non absorbable) contribue à la réduction du pH et à l'excrétion de l'ammoniac, ainsi qu'à l'utilisation de l'ammoniac dans le métabolisme des bactéries intestinales (3).
  • Les lignes directrices de l'EASL-AASLD recommandent d'utiliser le lactulose en première intention dans la prise en charge de l'HE manifeste et de poursuivre le traitement afin de prévenir d'autres épisodes (3).
  • En règle générale, le lactulose est administré à raison de 20 à 30 grammes, 2 à 4 fois par jour, afin d'obtenir au moins 2 à 3 selles molles par jour. Dans les cas où l'administration orale n'est pas possible, le lactulose peut être administré par lavement.
  • Environ 70 à 80 % des patients atteints d'encéphalopathie hépatique voient leur état s'améliorer grâce au traitement au lactulose (4).
• thérapie probiotique
  • il a été démontré qu'elle réduisait l'encéphalopathie hépatique manifeste
  • peut être administrée sous forme de yaourt à boire ou de comprimés, contenant généralement du Lactobacillus rhamnosus et Saccharomyces boulardii
• le polyéthylène glycol
  • s'est avéré aussi efficace, voire supérieur, au lactulose en termes de rapidité de résolution de l'encéphalopathie hépatique et de réduction de la durée d'hospitalisation (5).

Néomycine et rifaximine

• La néomycine
  • a été le premier agent antibiotique à être largement utilisé dans l'encéphalopathie hépatique
  • n'est pas utilisée en routine dans la pratique clinique en raison de la toxicité importante associée à son utilisation à long terme
• la rifaximine (6)
  • est recommandée, dans le cadre de son autorisation de mise sur le marché, comme option pour réduire la récurrence des épisodes d'encéphalopathie hépatique manifeste chez les personnes âgées de 18 ans ou plus.
  • un dérivé semi-synthétique de l'antibiotique rifamycine
  • une revue systématique et une méta-analyse ont rapporté que la rifaximine a un effet bénéfique sur la mortalité et le rétablissement complet de l'encéphalopathie hépatique par rapport au placebo, aux disaccharides non absorbables ou à d'autres antibiotiques (7)
  • diminue la production intestinale et l'absorption de l'ammoniaque, qui serait responsable des symptômes neurocognitifs de l'encéphalopathie hépatique, retardant ainsi la récurrence des épisodes aigus (1,2).
  • La rifaximine est recommandée par le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) comme option pour réduire la récurrence des épisodes d'encéphalopathie hépatique manifeste chez les personnes âgées de 18 ans ou plus (6).

La sédation doit être évitée afin de ne pas masquer le niveau de conscience.

Les candidats appropriés doivent être orientés vers des centres de transplantation hépatique pour évaluation après un premier épisode d'encéphalopathie hépatique, et ceux qui présentent une maladie hépatique en phase terminale et une encéphalopathie hépatique récurrente ou persistante ne répondant pas aux autres traitements doivent être pris en considération pour une transplantation. (3)

Références :

1. Bajaj JS, O'Leary JG, Lai JC, et al. Acute-on-chronic liver failure clinical guidelines. Am J Gastroenterol. 2022 Feb 1;117(2):225-52.
2. Córdoba J, López-Hellín J, Planas M, et al. Normal protein diet for episodic hepatic encephalopathy : results of a randomized study. J Hepatol. 2004 Jul;41(1):38-43.
3. Association européenne pour l'étude du foie. Directives de pratique clinique de l'EASL sur la prise en charge de l'encéphalopathie hépatique. J Hepatol. 2022 Sep;77(3):807-24.
4. Sharma P, Sharma BC. Disaccharides in the treatment of hepatic encephalopathy. Metab Brain Dis. 2013 Jun;28(2):313-20
5. Hoilat G et al. Polyethylene glycol versus lactulose in the treatment of hepatic encephalopathy : a systematic review and meta-analysis (Polyéthylène glycol versus lactulose dans le traitement de l'encéphalopathie hépatique : une revue systématique et une méta-analyse). BMJ Open Gastroenterology 2021. Vol.8, Issue1.
6. NICE (mars 2015). Rifaximine pour la prévention des épisodes d'encéphalopathie hépatique manifeste
7. Kimer N, Krag A, Møller S, et al. Systematic review with meta-analysis : the effects of rifaximin in hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther. 2014 Jul;40(2):123-32.