Gestion pharmacologique - induire une rémission dans la colite ulcéreuse légère à modérée
- Proctite
- un aminosalicylate topique (U1) est le traitement de première intention pour les personnes présentant une première présentation légère à modérée ou une exacerbation inflammatoire de la proctite.
- si la rémission n'est pas obtenue dans les 4 semaines, envisager l'ajout d'un aminosalicylate oral (U2)
- si un traitement supplémentaire est nécessaire, envisager d'ajouter un corticostéroïde topique ou oral en cure limitée dans le temps (U3) (normalement 4 à 8 semaines, en fonction du stéroïde).
- pour les personnes qui refusent un aminosalicylate topique :
- envisager un aminosalicylate oral comme traitement de première intention et expliquer qu'il n'est pas aussi efficace qu'un aminosalicylate topique
- si la rémission n'est pas obtenue dans les 4 semaines, envisager d'ajouter une cure limitée dans le temps de corticostéroïdes topiques ou oraux (U4)
- pour les personnes qui ne tolèrent pas les aminosalicylates, envisager une cure limitée dans le temps d'un corticostéroïde topique ou oral.
- Proctosigmoïdite et colite ulcéreuse gauche
- un aminosalicylate topique est le traitement de première intention pour les personnes ayant une première présentation légère à modérée ou une exacerbation inflammatoire de la proctosigmoïdite ou de la RCH du côté gauche.
- si la rémission n'est pas obtenue dans les 4 semaines, envisager :
- d'ajouter un aminosalicylate oral à forte dose, OU
- de passer à un aminosalicylate oral à forte dose et à un traitement limité dans le temps par un corticostéroïde topique.
- si un traitement supplémentaire est nécessaire, arrêter les traitements topiques et proposer un aminosalicylate oral et un corticostéroïde oral en cure limitée dans le temps.
- pour les personnes qui refusent tout traitement topique :
- envisager un aminosalicylate oral à forte dose seul, et expliquer qu'il n'est pas aussi efficace qu'un aminosalicylate topique.
- si la rémission n'est pas obtenue dans les 4 semaines, proposer un traitement limité dans le temps par un corticostéroïde oral en plus de l'aminosalicylate à forte dose.
- pour les personnes qui ne tolèrent pas les aminosalicylates, envisager une cure limitée dans le temps d'un corticostéroïde topique ou oral.
- Maladie étendue
- l'association d'un aminosalicylate topique et d'un aminosalicylate oral à forte dose est le traitement de première intention pour les personnes ayant une première présentation légère à modérée ou une exacerbation inflammatoire d'une RCH étendue.
- si la rémission n'est pas obtenue dans les 4 semaines, arrêter l'aminosalicylate topique et proposer un aminosalicylate oral à forte dose et un traitement limité dans le temps par un corticostéroïde oral.
- pour les personnes qui ne tolèrent pas les aminosalicylates, envisager un traitement limité dans le temps par un corticostéroïde topique ou oral.
Induction d'une rémission en cas de colite ulcéreuse modérément à sévèrement active
Tous les degrés de la maladie
- infliximab, adalimumab et golimumab (3)
- recommandés, dans le cadre de leur autorisation de mise sur le marché, comme options pour le traitement de la colite ulcéreuse modérément à sévèrement active chez les adultes dont la maladie n'a pas répondu de manière adéquate au traitement conventionnel, y compris les corticostéroïdes et la mercaptopurine ou l'azathioprine, ou qui ne tolèrent pas ces traitements ou présentent des contre-indications médicales à leur égard.
- vedolizumab (4)
- recommandé, dans le cadre de son autorisation de mise sur le marché, comme option pour le traitement de la colite ulcéreuse modérément à sévèrement active chez l'adulte, uniquement si l'entreprise fournit le vedolizumab avec la remise convenue dans le cadre du programme d'accès pour les patients.
- tofacitinib (5)
- recommandé, dans le cadre de son autorisation de mise sur le marché, comme option pour le traitement de la colite ulcéreuse modérément à sévèrement active chez l'adulte lorsque le traitement conventionnel ou un agent biologique ne peut être toléré ou que la maladie a répondu de manière inadéquate ou n'a plus répondu au traitement.
- filgotinib est un inhibiteur sélectif de la tyrosine kinase JAK1 associée à Janus, normalement utilisé dans la polyarthrite rhumatoïde. Le NICE recommande désormais d'utiliser ce médicament en option chez les personnes qui souffrent d'une poussée modérée à sévère de colite ulcéreuse. (6) Il ne peut être administré qu'à des adultes et sous certaines conditions. Il s'agit des cas où les traitements plus conventionnels utilisés lors d'une poussée :
- ne sont pas tolérés par le patient
- Ne donnent pas lieu à un traitement efficace une réponse efficace à la maladie.
- n'entraînent pas aucune de la maladie.
ozanimod (7) est un modulateur du récepteur de la sphingosine-1-phosphate, qui empêche le mouvement des lymphocytes hors des ganglions lymphatiques, limitant ainsi l'inflammation intestinale. Le NICE a recommandé l'ozanimod comme option pour le traitement de la colite ulcéreuse modérément à sévèrement active chez les adultes. Il a été démontré qu'il était aussi efficace que les traitements conventionnels. Il ne peut être utilisé que si
- Le traitement conventionnel ne peut pas être toléré ou n'est pas assez efficace et l'infliximab n'est pas approprié ; ou
- le traitement biologique ne peut pas être toléré ou n'est pas suffisamment efficace.
- L'upadacitinib est un inhibiteur sélectif et réversible de la tyrosine kinase JAK1 associée à Janus, plus couramment utilisé dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde. Le NICE l'a recommandé comme option pour le traitement de la colite ulcéreuse modérément à sévèrement active chez les adultes. (8) Il ne peut être utilisé que si les traitements conventionnels ne sont pas tolérés ou ont cessé d'être efficaces. On estime qu'il est aussi efficace que les autres traitements disponibles.
- mirikizumab est un anticorps monoclonal humanisé qui inhibe la libération de cytokines pro-inflammatoires. Il a été recommandé par le NICE comme option pour le traitement de la colite ulcéreuse modérément à sévèrement active chez l'adulte lorsque le traitement conventionnel ou biologique ne peut être toléré, ou que la maladie n'a pas répondu suffisamment bien ou a perdu sa réponse au traitement, mais seulement si : (9)
- un inhibiteur du facteur de nécrose tumorale (TNF)-alpha n'a pas fonctionné (réponse insuffisante ou perte de réponse au traitement) ou
- un inhibiteur du TNF-alpha n'est pas toléré ou n'est pas approprié.
- L'étrasimod est désormais recommandé par le NICE comme une option pour la colite ulcéreuse modérément à sévèrement active chez les personnes âgées de 16 ans et plus lorsque les traitements conventionnels ou biologiques ne peuvent pas être tolérés ou que la maladie n'a pas répondu suffisamment bien ou n'a plus répondu au traitement. (9) Des comparaisons indirectes suggèrent qu'il pourrait être plus efficace que l'adalimumab et aussi efficace que d'autres traitements habituels pour la colite ulcéreuse modérément à sévèrement active qui n'a pas été traitée auparavant par un traitement avancé.
En cas de colite ulcéreuse aiguë sévère
Tous les degrés de la maladie
Traitement d'étape 1
- pour les personnes admises à l'hôpital avec une RCH aiguë sévère (soit une première présentation, soit une exacerbation inflammatoire) :
- des corticostéroïdes par voie intraveineuse doivent être proposés pour induire une rémission ET
- évaluer la probabilité que la personne ait besoin d'une intervention chirurgicale
- envisager la ciclosporine intraveineuse (U4) ou la chirurgie pour les personnes
- qui ne tolèrent pas ou refusent les corticostéroïdes intraveineux, OU
- pour lesquelles le traitement par corticostéroïdes intraveineux est contre-indiqué.
- les cliniciens doivent tenir compte de la préférence de la personne lorsqu'ils choisissent le traitement.
Traitement d'étape 2
- envisager d'ajouter de la ciclosporine U4 intraveineuse aux corticostéroïdes intraveineux ou envisager une intervention chirurgicale pour les personnes :
- dont l'état ne s'améliore guère ou pas du tout dans les 72 heures suivant le début de l'administration de corticostéroïdes intraveineux, OU,
- dont les symptômes s'aggravent à tout moment malgré le traitement par corticostéroïdes.
- prendre en compte les préférences de la personne lors du choix du traitement.
- L'infliximab est recommandé comme option pour le traitement des exacerbations aiguës de la RCH sévèrement active uniquement chez les patients pour lesquels la ciclosporine est contre-indiquée ou cliniquement inappropriée, sur la base d'une évaluation minutieuse des risques et des bénéfices du traitement chez le patient individuel.
- Chez les personnes qui ne répondent pas à ce critère, l'infliximab ne doit être utilisé que pour le traitement des exacerbations aiguës de la RCH sévèrement active dans le cadre d'essais cliniques.
Il est conseillé aux prescripteurs de consulter la ligne directrice complète (1) pour obtenir des conseils détaillés.
Remarques :
- les antidiarrhéiques ne réduisent pas la fréquence des selles dans la colite et augmentent le risque de mégacôlon toxique (2)
- les antibiotiques sont indiqués en cas de doute sur le diagnostic (par exemple, en cas de première crise) ou si le patient a récemment voyagé dans une zone où la dysenterie amibienne est endémique (2)
- un traitement empirique à base de métronidazole et d'une quinolone peut être instauré
- chez tous les patients, les selles doivent être prélevées en vue d'une culture (y compris l'évaluation de la toxine C difficile)
- Prescriptions non autorisées
- U1 - certains aminosalicylates topiques ne sont pas autorisés pour cette indication chez les enfants et les jeunes.
- U2 - certains aminosalicylates oraux ne sont pas autorisés dans cette indication chez les enfants et les adolescents.
- U3 - Le dipropionate de béclométasone ne dispose d'une autorisation de mise sur le marché au Royaume-Uni que "comme traitement d'appoint aux médicaments contenant du 5-ASA chez les patients qui ne répondent pas au traitement par le 5-ASA en phase active". En outre, le budésonide (oral ou rectal) et la mousse de prednisolone ne sont pas autorisés chez les enfants.
- U4 - la ciclosporine n'est pas autorisée pour cette indication.
Référence :
- NICE. Colite ulcéreuse : prise en charge. Directive NICE NG130. Publié en mai 2019, révisé en février 2025
- Feuerstein JD, Isaacs KL, Schneider Y, et al. Directives de pratique clinique de l'AGA sur la prise en charge de la colite ulcéreuse modérée à sévère. Gastroenterology. 2020 Apr;158(5):1450-61.
- Infliximab, adalimumab et golimumab pour le traitement de la colite ulcéreuse modérément à sévèrement active après l'échec du traitement conventionnel (y compris une revue de TA140 et TA262) ; NICE Technology Appraisal (Feb 2015).
- Vedolizumab pour le traitement de la colite ulcéreuse modérément à sévèrement active ; NICE Technology Appraisal Guidance, juin 2015.
- Banerjee R et al. Tofacitinib use in ulcerative colitis : An expert consensus for day-to-day clinical practice. Indian J Gastroenterol. 2024 Feb;43(1):22-35.
- Filgotinib pour le traitement de la colite ulcéreuse modérément à sévèrement active. NICE Technology appraisal guidance, juin 2022.
- Ozanimod pour le traitement de la colite ulcéreuse modérément à sévèrement active ; NICE Technology appraisal guidance, October 2022.
- Upadacitinib pour le traitement de la colite ulcéreuse modérément à sévèrement active ; NICE Technology appraisal guidance, January 2023
- Mirikizumab pour le traitement de la colite ulcéreuse modérément à sévèrement active ; guide d'évaluation technologique, octobre 2023
- Etrasimod pour le traitement de la colite ulcéreuse modérément à sévèrement active chez les personnes âgées de 16 ans et plus ; NICE Technology appraisal guidance, March 2024