Gestion pharmacologique - induire une rémission dans la colite ulcéreuse légère à modérée
- Proctite
- un aminosalicylate topique (U1) est le traitement de première intention pour les personnes présentant une première présentation légère à modérée ou une exacerbation inflammatoire de la proctite.
- si la rémission n'est pas obtenue dans les 4 semaines, envisager l'ajout d'un aminosalicylate oral (U2)
- si un traitement supplémentaire est nécessaire, envisager d'ajouter un corticostéroïde topique ou oral en cure limitée dans le temps (U3) (normalement 4 à 8 semaines, en fonction du stéroïde).
- pour les personnes qui refusent un aminosalicylate topique :
- envisager un aminosalicylate oral comme traitement de première intention et expliquer qu'il n'est pas aussi efficace qu'un aminosalicylate topique
- si la rémission n'est pas obtenue dans les 4 semaines, envisager d'ajouter un traitement limité dans le temps par un corticostéroïde topique ou oral (U4)
- pour les personnes qui ne tolèrent pas les aminosalicylates, envisager une cure limitée dans le temps d'un corticostéroïde topique ou oral.
- Proctosigmoïdite et colite ulcéreuse gauche
- un aminosalicylate topique est le traitement de première intention pour les personnes présentant une première manifestation légère à modérée ou une exacerbation inflammatoire de la proctosigmoïdite ou de la RCH gauche.
- si la rémission n'est pas obtenue dans les 4 semaines, envisager :
- d'ajouter un aminosalicylate oral à forte dose, OU
- de passer à un aminosalicylate oral à forte dose et à un traitement limité dans le temps par un corticostéroïde topique.
- si un traitement supplémentaire est nécessaire, arrêter les traitements topiques et proposer un aminosalicylate oral et un corticostéroïde oral en cure limitée dans le temps.
- pour les personnes qui refusent tout traitement topique :
- envisager un aminosalicylate oral à forte dose seul, et expliquer qu'il n'est pas aussi efficace qu'un aminosalicylate topique.
- si la rémission n'est pas obtenue dans les 4 semaines, proposer un traitement limité dans le temps par un corticostéroïde oral en plus de l'aminosalicylate à forte dose.
- pour les personnes qui ne tolèrent pas les aminosalicylates, envisager une cure limitée dans le temps d'un corticostéroïde topique ou oral.
- Maladie étendue
- l'association d'un aminosalicylate topique et d'un aminosalicylate oral à forte dose est le traitement de première intention pour les personnes ayant une première présentation légère à modérée ou une exacerbation inflammatoire d'une RCH étendue.
- si la rémission n'est pas obtenue dans les 4 semaines, arrêter l'aminosalicylate topique et proposer un aminosalicylate oral à forte dose et un traitement limité dans le temps par un corticostéroïde oral.
- pour les personnes qui ne tolèrent pas les aminosalicylates, envisager un traitement limité dans le temps par un corticostéroïde topique ou oral.
Induction d'une rémission en cas de colite ulcéreuse modérément à sévèrement active
Tous les degrés de la maladie
- infliximab, adalimumab et golimumab
- recommandés, dans le cadre de leur autorisation de mise sur le marché, comme options pour le traitement de la colite ulcéreuse modérément à sévèrement active chez les adultes dont la maladie n'a pas répondu de manière adéquate au traitement conventionnel, y compris les corticostéroïdes et la mercaptopurine ou l'azathioprine, ou qui ne tolèrent pas ces traitements ou présentent des contre-indications médicales à leur égard.
- vedolizumab
- recommandé, dans le cadre de son autorisation de mise sur le marché, comme option pour le traitement de la colite ulcéreuse modérément à sévèrement active chez l'adulte, uniquement si l'entreprise fournit le vedolizumab avec la remise convenue dans le cadre du programme d'accès pour les patients.
- tofacitinib
- Le tofacitinib est recommandé, dans le cadre de son autorisation de mise sur le marché, comme option pour le traitement de la colite ulcéreuse modérément à sévèrement active chez l'adulte lorsque le traitement conventionnel ou un agent biologique ne peut être toléré ou que la maladie a répondu de manière inadéquate ou n'a plus répondu au traitement.
En cas de colite ulcéreuse aiguë sévère
Tous les degrés de la maladie
Traitement d'étape 1
- pour les personnes admises à l'hôpital avec une RCH aiguë sévère (soit une première présentation, soit une exacerbation inflammatoire) :
- des corticostéroïdes par voie intraveineuse doivent être proposés pour induire une rémission ET
- évaluer la probabilité que la personne ait besoin d'une intervention chirurgicale
- envisager la ciclosporine intraveineuse (U4) ou la chirurgie pour les personnes
- qui ne tolèrent pas ou refusent les corticostéroïdes intraveineux, OU
- pour lesquelles le traitement par corticostéroïdes intraveineux est contre-indiqué.
- le clinicien doit tenir compte des préférences de la personne lorsqu'il choisit le traitement.
Traitement d'étape 2
- envisager d'ajouter de la ciclosporine U4 par voie intraveineuse aux corticostéroïdes intraveineux ou envisager une intervention chirurgicale pour les personnes :
- qui n'ont que peu ou pas d'amélioration dans les 72 heures suivant le début de la corticothérapie intraveineuse, OU,
- dont les symptômes s'aggravent à tout moment malgré le traitement par corticostéroïdes.
- prendre en compte les préférences de la personne lors du choix du traitement.
- L'infliximab est recommandé comme option pour le traitement des exacerbations aiguës de la RCH sévèrement active uniquement chez les patients pour lesquels la ciclosporine est contre-indiquée ou cliniquement inappropriée, sur la base d'une évaluation minutieuse des risques et des bénéfices du traitement chez le patient individuel.
- Chez les personnes qui ne répondent pas à ce critère, l'infliximab ne doit être utilisé que pour le traitement des exacerbations aiguës de la RCH sévèrement active dans le cadre d'essais cliniques.
Il est conseillé aux prescripteurs de consulter la ligne directrice complète (1) pour obtenir des conseils détaillés.
Remarques :
- les antidiarrhéiques ne réduisent pas la fréquence des selles dans la colite et augmentent le risque de mégacôlon toxique (2)
- les antibiotiques sont indiqués en cas de doute sur le diagnostic (par exemple, en cas de première crise) ou si le patient a récemment voyagé dans une zone où la dysenterie amibienne est endémique (2)
- un traitement empirique à base de métronidazole et d'une quinolone peut être instauré
- chez tous les patients, les selles doivent être prélevées en vue d'une culture (y compris l'évaluation de la toxine C difficile)
- Prescriptions non autorisées
- U1 - certains aminosalicylates topiques ne sont pas autorisés pour cette indication chez les enfants et les jeunes.
- U2 - certains aminosalicylates oraux ne sont pas autorisés dans cette indication chez les enfants et les adolescents.
- U3 - Le dipropionate de béclométasone ne dispose d'une autorisation de mise sur le marché au Royaume-Uni que "comme traitement d'appoint aux médicaments contenant du 5-ASA chez les patients qui ne répondent pas au traitement par le 5-ASA en phase active". En outre, le budésonide (oral ou rectal) et la mousse de prednisolone ne sont pas autorisés chez les enfants.
- U4 - la ciclosporine n'est pas autorisée pour cette indication.
Référence :