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Équipe de rédaction

La thérapie du RGOP peut être divisée en : (1)

Mesures diététiques :

aliments épaissis - utiles pour réduire les régurgitations et les vomissements chez les nourrissons et les enfants de moins de 2 ans, le riz ou le maïs peuvent être utilisés comme épaississants (2)
petits repas fréquents - pour les nourrissons et les enfants plus âgés (2)
suppression des protéines de lait de vache de l'alimentation - chez les nourrissons allergiques aux protéines de lait de vache (3).
Le NICE propose une approche par étapes (8) :
- chez les nourrissons nourris au lait maternisé qui présentent des régurgitations fréquentes associées à une détresse marquée, utiliser l'approche de soins par étapes suivante :
  - examiner les antécédents alimentaires, puis
  - réduire les volumes d'alimentation uniquement s'ils sont excessifs par rapport au poids du nourrisson, puis
  - proposer un essai de tétées plus petites et plus fréquentes (tout en maintenant une quantité quotidienne totale de lait appropriée), sauf si les tétées sont déjà petites et fréquentes, puis
  - proposer un essai de préparation épaissie (par exemple, contenant de l'amidon de riz, de l'amidon de maïs, de la gomme de caroube ou de la gomme de caroube).

Positionnement :

La RAB est moins importante en position couchée (lorsque le nourrisson est éveillé, en particulier pendant la période postprandiale) qu'en position allongée (en raison du risque accru de syndrome de mort subite du nourrisson, la position allongée est recommandée pendant le sommeil) (3).
la position assise peut augmenter la pression intra-abdominale et provoquer un reflux ; elle doit donc être évitée (2)
pour les enfants de plus d'un an, la position sur le côté gauche et l'élévation de la tête du lit peuvent être bénéfiques (3)
Le NICE indique qu'il ne faut pas utiliser la prise en charge positionnelle pour traiter le reflux gastro-œsophagien chez les nourrissons endormis. Conformément aux conseils du NHS, les nourrissons doivent être placés sur le dos lorsqu'ils dorment (8).

Traitement pharmacologique :

les antiacides (par ex. gaviscon) peuvent être indiqués
- chez les nourrissons nourris au lait maternisé, si l'approche par étapes est infructueuse (voir ci-dessus), arrêter le lait maternisé épaissi et proposer une thérapie à l'alginate pendant une période d'essai de 1 à 2 semaines. Si le traitement à l'alginate donne de bons résultats, poursuivez-le, mais essayez de l'interrompre à intervalles réguliers pour voir si le nourrisson s'est rétabli.
- chez les nourrissons nourris au sein qui présentent des régurgitations fréquentes associées à une détresse marquée qui persiste malgré une évaluation de l'allaitement et des conseils, envisager un traitement à l'alginate pendant une période d'essai d'une à deux semaines. Si le traitement à l'alginate donne de bons résultats, poursuivez-le, mais essayez de l'interrompre à intervalles réguliers pour voir si le nourrisson s'est rétabli.
Les antagonistes H2, comme la randitidine, sont largement utilisés dans la prise en charge de cette affection.
- La ranitidine a été largement utilisée dans la prise en charge du trouble gastro-œsophagien chez le nourrisson et présente un bon profil de sécurité (2). Elle est disponible sous forme de solution orale
oméprazole (5)
- oméprazole gélules, comprimés et suspension orale peuvent être utilisées chez les nouveau-nés, mais elles ne sont pas homologuées pour ce groupe d'âge
- oméprazole gélules, comprimés et suspension orale peuvent être utilisées chez l'enfant dans les cas décrits ci-dessous, bien que ces situations soient considérées comme n'ayant pas fait l'objet d'une autorisation :
  - reflux gastro-œsophagien et dyspepsie liée à l'acidité chez les enfants âgés de moins de 1 an et pesant moins de 10 kg pour les gélules et compriméset chez les enfants âgés de moins de 1 mois pour les suspension orale

la dompéridone a été utilisée pour ses effets antiémétiques, bien qu'elle ne soit plus autorisée chez l'enfant pour le reflux gastro-œsophagien (5).
le métoclopramide peut présenter un certain avantage par rapport au placebo dans le traitement symptomatique du reflux gastro-œsophagien, mais cet avantage doit être mis en balance avec les effets secondaires possibles (4).

NICE déclare (8) :

ne pas proposer de médicaments anti-acides, tels que les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) ou les antagonistes des récepteurs H2 (ARH2), pour traiter une régurgitation manifeste chez les nourrissons et les enfants se manifestant comme un symptôme isolé
- envisager un essai de 4 semaines d'un IPP ou d'un ARH2 chez les enfants et les adolescents présentant des brûlures d'estomac persistantes, des douleurs rétrosternales ou épigastriques
- évaluer la réponse à l'essai de 4 semaines de l'IPP ou de l'ARH2 et envisager d'adresser l'enfant à un spécialiste pour une éventuelle endoscopie si les symptômes
  - ne disparaissent pas ou
  - réapparaissent après l'arrêt du traitement
- proposer un traitement par IPP ou ARH2 aux nourrissons, aux enfants et aux adolescents souffrant d'œsophagite par reflux prouvée par endoscopie, et envisager de répéter les examens endoscopiques si nécessaire pour guider le traitement ultérieur
- ne pas proposer de métoclopramide, de dompéridone ou d'érythromycine pour traiter le RGO ou le RGOP sans demander l'avis d'un spécialiste et en tenant compte de leur potentiel d'effets indésirables.

Les nourrissons atteints de RGO et présentant un retard de croissance doivent bénéficier de soins partagés entre les services primaires et secondaires.

La chirurgie peut être indiquée en cas de retard de croissance, d'ulcération de l'œsophage et d'aspiration récurrente ou persistante.

envisager une fundoplication chez les nourrissons, les enfants et les jeunes souffrant d'un RGOP sévère et réfractaire si (8) :
- le traitement médical approprié n'a pas donné de résultats, ou
- les régimes d'alimentation pour gérer le RGOP s'avèrent impraticables, par exemple dans le cas d'une alimentation par sonde entérale continue et épaissie à long terme.

Un organigramme pour la prise en charge du RGO a été proposé (9) :

Orientations ultérieures

Remarques :

la prise en charge conventionnelle consistait à allaiter le nourrisson sur une planche inclinée tête haute, en position couchée ou sur le dos. Cependant, une étude systématique a démontré que l'élévation de la tête du berceau en position couchée n'a aucun effet sur le RGOP chez les enfants de moins de deux ans (1).
envisager une intolérance aux protéines du lait de vache (6)
- il s'agit d'une cause de RGOP chez une partie des bébés qui ne répondent pas aux traitements de première intention. Envisagez de prescrire un essai d'une à deux semaines d'un lait hypoallergénique tel que Nutramigen® (donnez des conseils sur les aliments solides sans lait, le cas échéant). Les mères qui allaitent peuvent essayer un régime sans lait sous la supervision d'un diététicien. Si aucune amélioration évidente n'est constatée au bout d'une à deux semaines, revenir à un lait normal. En cas d'amélioration et de maintien du régime sans lait, consulter les diététiciens pédiatriques pour des conseils continus. La plupart des enfants pourront réintroduire le lait avec succès à la fin de la première année. Cela doit se faire progressivement, en commençant par de petites quantités de lait cuit, comme dans 1/8 de biscuit au lait malté.
- un test cutané ou des IgE spécifiques (RAST) négatifs n'excluent pas que le lait de vache soit la cause du reflux.
- l'intolérance au lactose a tendance à provoquer des diarrhées, des douleurs abdominales et des flatulences plutôt qu'un reflux chez les nourrissons (il faut donc prendre en compte les "reflux silencieux" - essai d'une à deux semaines de lait sans lactose si l'enfant est nourri au biberon).
l'utilisation de ranitidine dans le RGOP infantile (6)
- si l'utilisation de Gaviscon ne s'améliore pas
  - envisager l'utilisation de la ranitidine, dans un premier temps pour un essai de 4 semaines :
    - posologie de la ranitidine : (Prescription non labellisée d'un produit autorisé pour les enfants de moins de 3 ans, voir le British National Formulary (BNF) pour plus de détails). Disponible sous forme de sirop 75mg/5ml
      - moins de 6 mois : 1-3mg/kg trois fois par jour
      - plus de 6 mois : 2-4mg/kg deux fois par jour. Maximum 150 mg/dose.
    - se référer au BNF actuel pour les enfants pour des informations de prescription complètes. Il est préférable de l'administrer en même temps que Gaviscon.
passage de la ranitidine à l'oméprazole (demander l'avis d'un expert) (6)
- essayer pendant 4 à 6 semaines, en augmentant la dose la plus forte si nécessaire. disponible uniquement sous forme de gélules/comprimés - le contenu des gélules peut être mélangé avec du jus de fruit ou du yaourt. Losec MUPS® peut se disperser dans l'eau. Les comprimés ne doivent pas être écrasés. En cas d'administration par NGT/gastrostomie, prescrire des gélules d'oméprazole et les dissoudre dans 10 ml de solution orale de bicarbonate de sodium à 8,4 % afin que le tube ne se bloque pas.
- oméprazole
  - dosage : (Prescription non labellisée d'un produit autorisé, voir BNF-C pour plus de détails)
    - pour le nouveau-né
      - 700 microgrammes/kg une fois par jour pendant 7-14 jours, puis augmentation si nécessaire à 1,4-2,8 mg/kg une fois par jour.
    - pour l'enfant de 1 mois à 1 an
      - 700 microgrammes/kg une fois par jour, augmentés si nécessaire à 3 mg/kg une fois par jour (max. par dose 20 mg)
    - oméprazole gélules, comprimés et suspension orale peuvent être utilisées chez l'enfant comme indiqué ci-dessous, bien que ces situations soient considérées comme non autorisées pour le reflux gastro-œsophagien et la dyspepsie liée à l'acidité chez les enfants âgés de moins d'un an et de moins de 10 kg pour les les gélules et les compriméset chez les enfants âgés de moins de 1 mois pour les suspension orale (5)

Notes :

traitement par la ranitidine chez les nourrissons de très faible poids de naissance (FPN)
- Il existe des preuves que la ranitidine est associée à un risque accru d'infections, d'entérocolite nécrosante (ECN) et d'issue fatale chez les nourrissons de très faible poids de naissance (7).

Référence :

Pages connexes

Critères d'orientation à partir des soins primaires - reflux gastro-œsophagien (RGO) chez le nourrisson

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