La prise en charge des patients multimorbides est complexe. Les cliniciens qui prennent en charge des patients multimorbides se trouvent souvent confrontés à de nombreux défis en raison de la complexité des décisions de prise en charge clinique, de l'insuffisance de données probantes permettant de prendre des décisions éclairées et partagées, et des contraintes de temps.
Les cliniciens doivent garder à l'esprit les points suivants lorsqu'ils prennent en charge des patients atteints de multimorbidité :
- penser holisme - prendre en compte les conditions physiques, mentales et sociales lors de la prise en charge d'un patient
- envisager de gérer le déclin fonctionnel du patient et les facteurs de risque partagés (tension artérielle et arrêt du tabac) plutôt que les maladies
- il est peu probable que des objectifs stricts spécifiques à une maladie soient bénéfiques, voire nuisibles dans certaines circonstances
- évaluer et traiter la dépression et l'anxiété
- faire preuve de jugement clinique dans le processus de prise de décision (plutôt que de suivre des lignes directrices qui peuvent ne pas être appropriées pour le patient).
Plusieurs interventions ont été proposées pour améliorer les soins de santé dans ce groupe de patients.
- assurer la continuité des soins avec un seul médecin généraliste, dans la mesure du possible
- coordination des soins avec un spécialiste (multidisciplinaire)
- promouvoir des soins centrés sur le patient
- partager la prise de décision - inclure les patients dans la gestion afin de cibler les aspects des soins qui auront le plus d'impact sur les patients, par exemple - au début d'une consultation, demander au patient : "Qu'est-ce qui vous tracasse le plus ?" ou "Sur quoi aimeriez-vous vous concentrer aujourd'hui ?"
- l'autogestion - bien que les résultats soient mitigés en ce qui concerne les avantages de l'autogestion, celle-ci peut être envisagée pour les patients qui expriment un intérêt pour le soutien en groupe.
- prolonger le temps de consultation
- à envisager pour les patients complexes
- Les "consultations spécifiques élargies" permettront de faire face aux problèmes rencontrés dans la gestion des maladies chroniques.
- maximiser la valeur du temps de consultation (tant pour le patient que pour le médecin) en adoptant des systèmes pratiques, par exemple en rencontrant l'infirmière du cabinet avant la consultation avec le médecin généraliste
- simplifier les schémas thérapeutiques pour minimiser la polypharmacie.
- Le NICE précise
- utiliser une approche des soins qui tienne compte de la multimorbidité pour les adultes de tout âge à qui l'on prescrit 15 médicaments réguliers ou plus, car ils sont susceptibles de présenter un risque plus élevé d'effets indésirables et d'interactions médicamenteuses
- envisager une approche des soins qui tienne compte de la multimorbidité pour les adultes de tout âge qui :
- se voient prescrire de 10 à 14 médicaments réguliers
- se voient prescrire moins de 10 médicaments réguliers, mais présentent un risque particulier d'effets indésirables
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