Examen des preuves concernant le risque de cancer du sein et le THS

La Société britannique de la ménopause (BMS), la Société internationale de la ménopause (IMS), la Société européenne de la ménopause et de l'andropause (EMAS), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) et Australasian Menopause Society (AMS) ont publié une clarification des données probantes sur le risque de cancer du sein associé à l'hormonothérapie ménopausique en réponse aux recommandations de l'Agence européenne des médicaments (EMA) - l'organisme central de réglementation des médicaments en Europe - sur l'évaluation des risques en matière de pharmacovigilance et sur l'évaluation des risques de cancer du sein. l'organisme central de réglementation des médicaments en Europe - Pharmacovigilance Risk Assessment Committee du 11 au 14 mai 2020 qui font suite à une méta-analyse du Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (CGHFBC) publiée dans le Lancet le 30 août 2019.

Cet avis est résumé ci-dessous :

Interprétation des données probantes sur le risque de cancer du sein avec l'HTA

• les résultats de la méta-analyse de la CGHFBC sont conformes à l'analyse des données d'observation sur le risque de cancer du sein et d'HTA du guide NICE 2015
• les résultats de la méta-analyse de la CGHFBC doivent être expliqués aux femmes lorsqu'elles discutent des bénéfices et des risques de l'HTA. Cependant, les discussions sur le risque de cancer du sein lié à l'hormonothérapie substitutive devraient également inclure les résultats des essais randomisés contrôlés par placebo de la WHI et des grandes études d'observation E3N, qui ont rapporté le risque de cancer du sein chez les utilisatrices de progestérone micronisée et de dydrogestérone par rapport à d'autres progestatifs. Aucune de ces deux dernières études n'a été incluse dans la méta-analyse de la CGHFBC
• les données récemment publiées de l'étude WHI ont montré une diminution significative du risque de diagnostic de cancer du sein avec l'HMT à base d'œstrogènes seuls et une réduction significative de la mortalité par cancer du sein par rapport au placebo
  • les femmes qui ont pris une MHT combinant œstrogènes et progestatifs présentaient un risque accru de cancer du sein par rapport au placebo, conformément aux conclusions des recommandations du NICE, mais n'ont pas montré de différence significative en termes de mortalité par cancer du sein par rapport au placebo
• les études d'observation E3N suggèrent un risque de cancer du sein plus faible chez les utilisatrices de progestérone micronisée et de dydrogestérone que chez les utilisatrices d'autres progestatifs.
• la déclaration commune souligne que "
  • "Les recommandations sur le risque de cancer du sein lié à l'hormonothérapie substitutive doivent prendre en compte les résultats des essais randomisés WHI et les données d'observation sur la progestérone micronisée et la dydrogestérone de l'étude E3N, ainsi que celles de la méta-analyse de la CGHFBC.

Consentement éclairé :

• Le risque de cancer du sein doit être considéré dans le contexte de l'ensemble des bénéfices et des risques associés à la prise de MHT, y compris le contrôle des symptômes de la ménopause, l'amélioration de la qualité de vie et l'impact à long terme sur la santé osseuse et cardiovasculaire. La décision de prendre ou non du MHT, la dose de MHT et la durée de son utilisation doivent être prises sur une base individuelle après avoir discuté des bénéfices et des risques avec les femmes pour les aider à faire un choix éclairé concernant leur santé et leurs soins.

MHT et risque de cancer du sein - La méta-analyse du CGHFBC

La méthodologie de la méta-analyse du CGHFBC présente un certain nombre de limites dont il faut tenir compte lors de l'interprétation des données. Il s'agit notamment des éléments suivants (1) :

• 1. Certaines des études incluses dans la méta-analyse du CGHFBC présentaient des limites méthodologiques.
  • Par exemple, l'une des principales études ayant contribué à la méta-analyse, la Million Women Study, présentait un risque significativement accru de cancer du sein quatre mois après le début du recrutement (RR 1,19 ; IC à 95 % 1,09 à 1,30 pour les utilisatrices d'œstrogènes seuls et RR 1,41 ; IC à 95 % 1,31 à 1,52 pour les utilisatrices d'HTA combinée). Il est très peu probable qu'un cancer du sein se développe dans les 4 mois suivant le recrutement et cela suggère donc qu'une proportion significative de femmes avait un cancer du sein non détecté au moment de l'entrée dans l'étude ; cela doit être pris en compte lors de l'interprétation des résultats de la méta-analyse de la CGHFBC.
    
    
  • 2. La méta-analyse du CGHFBC n'a inclus qu'un très petit nombre de femmes sous progestérone micronisée et il semble que les importantes données d'observation de l'étude française E3N, qui suggèrent que la progestérone micronisée est probablement associée à un risque plus faible de cancer du sein invasif que celui observé avec d'autres progestatifs, n'aient pas été prises en compte dans la méta-analyse.
    
    
  • 3. La méta-analyse du CGHFBC n'a pas fait état de la mortalité par cancer du sein.
    • le suivi à long terme de l'essai clinique randomisé WHI jusqu'à 13 ans n'a pas montré de différence significative en termes de mortalité par cancer du sein ou de mortalité toutes causes confondues avec le MHT par rapport au placebo
    • Les données de l'OMS et d'Eurostat ont montré un déclin de la mortalité par cancer du sein en Europe au cours des trois dernières décennies chez les femmes de tous âges. Cette baisse régulière a précédé de plus d'une décennie la chute mondiale soutenue de la prescription de MHT après la publication de l'étude WHI et de l'étude Million Women Study au début des années 2000. Cette baisse est probablement liée à l'amélioration des traitements et à un diagnostic plus précoce, y compris l'impact du dépistage, et moins probablement à l'évolution des schémas d'utilisation de l'HMT.
    • Les essais cliniques randomisés à long terme de la WHI, publiés dans le JAMA 2020, ont fait état d'une réduction significative de la mortalité par cancer du sein avec l'hormonothérapie substitutive à base d'œstrogènes et d'une absence de différence significative de la mortalité par cancer du sein chez les femmes ayant pris une hormonothérapie substitutive combinée à base d'œstrogènes et de progestatifs, par rapport au placebo.

"Nous pensons que les résultats de la méta-analyse de la CGHFBC devraient être expliqués aux femmes lorsqu'elles discutent des avantages et des risques de l'HTA. Cependant, les discussions sur le risque de cancer du sein lié à l'hormonothérapie substitutive devraient également inclure les résultats des essais randomisés contrôlés par placebo de l'étude WHI et des grandes études d'observation E3N, qui ont rapporté le risque de cancer du sein chez les utilisatrices de progestérone micronisée et de dydrogestérone par rapport à d'autres progestatifs. Aucune de ces deux dernières études n'a été incluse dans la méta-analyse du CGHFBC. (1)"

Référence :

• Déclaration commune de BMS, IMS, EMAS, RCOG et AMS sur l'hormonothérapie ménopausique et le risque de cancer du sein en réponse aux recommandations du comité d'évaluation des risques en matière de pharmacovigilance de l'EMA en mai 2020.
• Groupe de collaboration sur les facteurs hormonaux dans le cancer du sein. Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk : individual participant meta-analysis of the worldwide epidemiological evidence. Lancet 2019;394:1159-68. doi : 10.1016/S0140-6736(19)31709-X 31474332.
• Chlebowski RT, Anderson GL, Aragaki AK, et al. Association of Menopausal Hormone Therapy With Breast Cancer Incidence and Mortality During Long-term Follow-up of the Women's Health Initiative Randomized Clinical Trials. JAMA. 2020;324(4):369-80. doi : 10.1001/jama.2020.9482
• Fournier A, Mesrine S, Dossus L, et al. Risk of breast cancer after stopping menopausal hormone therapy in the E3N cohort. Breast Cancer Research and Treatment 2014;145(2):535-43