Guide de prescription pour le traitement hormonal substitutif (THS)

Guide pratique succinct sur le THS

Proposition de traitement hormonal substitutif de première intention (1) :

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Risques et avantages du THS

• La sécurité du THS dépend largement de l'âge. Les femmes en bonne santé de moins de 60 ans ne doivent pas s'inquiéter outre mesure du profil de sécurité du THS (1), bien que les risques potentiels de cancer du sein doivent toujours être discutés avec elles (voir l'annexe *).
• pour la plupart des femmes, les bénéfices potentiels d'un THS donné pour une indication claire sont nombreux et les risques sont faibles lorsqu'il est entrepris dans les 10 ans qui suivent la ménopause
• les symptômes de la ménopause tels que les bouffées de chaleur, les sautes d'humeur, les sueurs nocturnes et la baisse de la libido s'améliorent.

Avantages prouvés :

• contrôle des symptômes de la ménopause
• maintien et amélioration de la DMO (densité minérale osseuse) et réduction du risque de fractures ostéoporotiques
• réduction du risque de maladie coronarienne

Autres avantages potentiels :

• Maladie d'Alzheimer (lorsque l'œstrogène commence tôt)
• réduction du risque de cancer colorectal
• réduction du risque de diabète de type 2 (diabète sucré).

Risques connus :

• cancer de l'endomètre (si les œstrogènes ne sont administrés que lorsque l'utérus est présent)
  • réduit par l'ajout d'un progestatif
  • le progestatif continu offre une meilleure protection à long terme que le progestatif cyclique.
    
    
• TVP/EP : 2 à 3 fois le risque de base, qui est de 1,7 pour 1 000 femmes âgées de plus de 50 ans
  • risque le plus élevé au cours des 12 premiers mois, ce risque n'existe pas avec les produits non oraux (patch, gel ou spray)
  • le risque global de thromboembolie veineuse (TEV) est multiplié par deux environ chez les femmes qui prennent des œstrogènes par voie orale
    • des niveaux élevés d'œstrogènes oraux se concentrent dans le foie, ce qui entraîne une activation des facteurs de coagulation et d'activation de la cascade rénine-angiotensine-aldostérone. En outre, les œstrogènes oraux (mais pas transdermiques) induisent une résistance à la protéine C activée.
    • en revanche, des études n'ont pas montré d'association entre le risque de TEV et l'utilisation d'œstrogènes transdermiques.
    • les lignes directrices recommandent un THS transdermique plutôt qu'oral pour les femmes ménopausées qui présentent un risque accru de TEV, y compris celles dont l'IMC est supérieur à 30 kg/m2.
      
      
• Coronaropathie : augmentation possible lorsque le THS oral combiné est commencé chez des femmes plus âgées (>60), ou en cas de coronaropathie préexistante. 10 premières années après la ménopause = "fenêtre d'opportunité" cardiovasculaire

AVC : augmentation en cas de traitement hormonal substitutif oral chez les femmes plus âgées (> 60 ans)

• les THS oraux contenant des œstrogènes à fortes ou faibles doses sont associés à un risque accru d'accident vasculaire cérébral ischémique, par rapport aux non-utilisatrices
• il n'a pas été démontré que les préparations transdermiques contenant de faibles doses d'œstrogènes étaient associées à ce risque
  
  
• cancer du sein : probablement une légère augmentation après un minimum de 5 ans d'utilisation d'un THS combiné, après 50 ans - 3 à 4 cas supplémentaires pour 1 000 femmes. Le risque associé à l'œstrogène seul est très inférieur. La mortalité n'augmente pas
• le risque de cancer du sein est plus faible avec la progestérone micronisée qu'avec les progestatifs synthétiques.

L'obésité post-ménopausique ou 2 unités d'alcool ou plus par jour sont associées à un risque de cancer du sein plus élevé qu'un THS combiné de 5 ans.

Type de progestatif - utilisation de progestérone micronisée

• les progestatifs utilisés dans le traitement hormonal substitutif ont des profils biologiques et cliniques distincts
  • Il peut s'agir d'une progestérone synthétique, dont la structure diffère de celle de la progestérone naturelle, ou d'une progestérone micronisée naturelle (MP).
  • La MP peut être prescrite de manière continue ou cyclique. La seule préparation actuellement disponible au Royaume-Uni est l'Utrogestan® (Besins Healthcare (UK) Ltd).

Risque de thromboembolie veineuse

• Le risque de TEV est plus élevé chez les femmes utilisant l'acétate de médroxyprogestérone que chez les autres progestatifs.
• le risque de TEV augmente d'environ 50 % chez les femmes utilisant des œstrogènes et des progestatifs synthétiques, par rapport aux œstrogènes oraux seuls
  • il ne semble pas y avoir cette augmentation du risque chez les femmes qui prennent des MP naturels.

Risque cardiovasculaire

• il n'y a pas de risque cardiovasculaire avec les MP
• Les MP peuvent abaisser la tension artérielle

Risque de cancer du sein

• il a été démontré que la prise d'œstrogènes combinée à une MP naturelle n'est pas associée à un risque accru de cancer du sein pendant les 5 premières années
  • chez les femmes prenant un THS depuis plus de 5 ans, le risque de cancer du sein était plus faible avec la MP qu'avec un progestatif synthétique.

Protection de l'endomètre :

• la progestérone naturelle orale, prise de façon cyclique et continue, offre une protection de l'endomètre comparable à celle offerte par d'autres progestatifs.

Comment prescrire un THS

Le BMS propose un algorithme pour le choix du THS (1) :

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Il est suggéré de ne pas utiliser de produits combinés pour les raisons suivantes

• il y a moins de flexibilité si l'on veut modifier la dose d'œstrogènes
• ils contiennent tous des progestatifs plus anciens - ils ne contiennent pas de MP

Pourquoi l'œstrogène transdermique plutôt que l'œstrogène oral ?

• les œstrogènes oraux augmentent le risque de TEV
• les œstrogènes oraux augmentent la globuline de liaison aux hormones sexuelles (SHBG), ce qui réduit l'indice d'androgène libre (baisse encore plus importante de la libido)
• absorption moins fiable
• davantage de contre-indications (par exemple, obésité, diabète, maladie de la vésicule biliaire, migraine) à l'utilisation d'œstrogènes oraux.

L'hormone la plus importante dans le traitement hormonal substitutif est l'œstrogène - de préférence sous la forme de 17 bêta-œstradiol.

La dose optimale pour chaque femme doit être administrée afin d'améliorer les symptômes et d'optimiser la santé des os et du cœur. Les femmes peuvent continuer à prendre un THS aussi longtemps que les avantages l'emportent sur les risques. Pour la plupart des femmes, cela signifie qu'elles peuvent continuer à prendre un THS à long terme, mais elles doivent toujours faire l'objet d'un examen annuel.
Il n'est Il ne s'agit pas Il ne s'agit plus d'une dose faible et d'une durée la plus courte possible.

Notes détaillées :

• Patches
  • Evorel 25 / 50 / 75 / 100mcg patchs deux fois par semaine
  • Estradot 25 / 50 / 75 / 100mcg deux fois par semaine (plus petit)
  • Elleste 40 / 80mcg deux fois par semaine
• Gels
  • Oestrogel 2-4 pompes par jour (NB les jeunes femmes ont souvent besoin de plus)
  • Sandrena gel 0,5mg en sachets
  • Sandrena gel 1mg sachets.
  • Lenzetto 1 à 3 pulvérisations par jour
• Les femmes ayant un utérus ont également besoin d'un progestatif.
  • donner un THS cyclique pendant la première année environ si elles ont des règles
  • les progestatifs continus sont meilleurs pour la protection de l'endomètre
  • les femmes de tout âge peuvent prendre un THS continu
  • la progestérone micronisée peut être le progestatif de choix
• Utrogestan
  • gélule de 100 mg chaque soir en continu (autorisé pour les jours 1 à 25 mais plus facile à prendre chaque soir)
  • 2 gélules de 100 mg chaque soir pendant 2 semaines sur 4 (autorisé pour les jours 15-26 mais plus facile à prendre pendant 2 semaines)
  • peut être administré par voie vaginale un soir sur deux en continu et un soir pendant 12 à 14 jours chaque mois en discontinu cyclique.
  • Il ne s'agit pas d'un contraceptif. Cependant, si les femmes sont aménorrhéiques et prennent de l'Utrogestan en continu, ce médicament peut être considéré comme un contraceptif.
• Mirena - (système intra-utérin)
  • Avantages :
    • contraception
    • moins de risque de saignement
    • peut être utilisé en toute sécurité pendant 5 ans pour la protection de l'endomètre (homologué pour 4 ans)
  • Inconvénients
    • effets secondaires systémiques chez certaines femmes (surtout
      les 3-6/12 premiers mois)
    • possibilité de spotting au cours des 3-6/12 premiers mois
    • ne convient pas à toutes les femmes
    • pas toujours disponible en soins primaires
• Œstrogène vaginal
  • lorsque les symptômes vaginaux et/ou vésicaux de l'atrophie urogénitale prédominent, l'œstrogène vaginal seul peut être utilisé.
  • l'œstrogène vaginal peut également être nécessaire en complément pour certaines femmes qui prennent un THS systémique
  • les comprimés et les crèmes doivent être utilisés tous les soirs pendant 2 semaines (3 semaines pour le pessaire), puis deux fois par semaine
  • les doses d'entretien bihebdomadaires peuvent être maintenues à long terme ; les symptômes réapparaissent fréquemment à l'arrêt du traitement. L'absorption systémique est minime et le progestatif n'est pas nécessaire.

Annexe *

L'aide à la discussion du NICE publiée avec la mise à jour de novembre 2024 quantifie l'augmentation potentielle du risque de cancer du sein comme suit, pour les femmes dont la ménopause est ≥45 et qui prennent un THS pendant cinq ans à partir de l'âge de 50 ans, avec des cancers supplémentaires mesurés sur les 20 ans entre 50 et 69 ans :

20 cas supplémentaires pour 1 000 femmes qui prennent un THS combiné, sur 20 ans, soit un cas supplémentaire pour 1 000 femmes par an. Ce chiffre n'est pas très différent de ceux donnés par le BMS.

10 cas supplémentaires pour 1 000 femmes qui prennent un THS à base d'œstrogènes seuls, sur 20 ans, soit un cas supplémentaire pour 2 000 femmes par an. C'est le double du risque indiqué dans la méta-analyse de 2019, mais l'augmentation absolue est faible.

Les résumés des caractéristiques des produits (RCP) respectifs doivent être consultés avant de prescrire tout médicament mentionné.

Référence :

1. British Menopause Society. HRT - Guide (20 février 2020)
2. NICE. Ménopause : identification et prise en charge. Directive NICE NG23. Publié en novembre 2015, dernière mise à jour en novembre 2024

*Contenu original créé par Dr Louise Newson