THS topique dans la gestion des symptômes urogénitaux

L'œstrogène est utilisé pour la prise en charge des symptômes urogénitaux (par exemple, sécheresse vaginale, dyspareunie résultant de la sécheresse vaginale, infection récurrente des voies urinaires, fréquence et urgence urinaires). Les alternatives de prise en charge sont les suivantes

• œstrogènes vaginaux à faible dose tels que l'oestriol (crème, pessaire ou gel) et/ou systémiques (oraux ou transdermiques).
• Le NICE indique qu'en ce qui concerne la prise en charge de l'atrophie urogénitale (1)
  • Les personnes sans antécédents de cancer du sein
    • proposer des œstrogènes vaginaux aux personnes présentant des symptômes génito-urinaires associés à la ménopause (y compris celles qui utilisent un THS systémique) et revoir régulièrement la situation
    • lors de la discussion sur l'option de l'œstrogène vaginal, expliquer que :
      • les effets indésirables graves sont très rares
      • leur traitement doit être revu
      • les symptômes réapparaissent souvent à l'arrêt des œstrogènes vaginaux, mais le traitement peut être repris si nécessaire
      • l'œstrogène vaginal est absorbé localement - une quantité minime est absorbée dans la circulation sanguine (par rapport à un THS systémique), mais il est peu probable que cela ait un effet significatif sur l'ensemble de l'organisme
    • lorsqu'une personne choisit des œstrogènes vaginaux, prendre une décision partagée avec elle quant à l'utilisation d'une crème, d'un gel, d'un comprimé, d'un pessaire ou d'un anneau à base d'œstrogènes
      • informer les personnes présentant des symptômes génito-urinaires associés à la ménopause que les œstrogènes vaginaux peuvent être utilisés seuls ou en association avec des crèmes hydratantes ou des lubrifiants non hormonaux
      • pour les personnes présentant des symptômes génito-urinaires chez qui les préparations vaginales à base d'œstrogènes sont contre-indiquées, ou pour les personnes qui préfèrent ne pas utiliser d'œstrogènes par voie vaginale, envisager l'utilisation d'hydratants ou de lubrifiants vaginaux non hormonaux
    • envisager la prastérone vaginale pour les symptômes génito-urinaires si les œstrogènes vaginaux ou les hydratants ou lubrifiants non hormonaux ont été inefficaces ou ne sont pas tolérés
    • envisager l'ospemifène comme traitement oral des symptômes génito-urinaires, si l'utilisation de traitements appliqués localement n'est pas possible, par exemple en raison d'un handicap
    • pour l'utilisation d'œstrogènes vaginaux chez les personnes présentant des symptômes génito-urinaires et une vessie hyperactive, voir la section sur le choix des médicaments pour une vessie hyperactive, dans la ligne directrice du NICE sur la prise en charge des symptômes génito-urinaires. les lignes directrices du NICE sur la prise en charge de l'incontinence urinaire et du prolapsus des organes pelviens chez les femmes
    • pour l'utilisation d'œstrogènes vaginaux chez les personnes présentant des symptômes génito-urinaires et des infections urinaires récurrentes, voir les recommandations sur les œstrogènes dans la ligne directrice du NICE sur les infections urinaires récurrentes (UTI).
  • Personnes ayant des antécédents personnels de cancer du sein
    • proposer des crèmes hydratantes ou des lubrifiants non hormonaux aux personnes ayant des antécédents de cancer du sein et des symptômes génito-urinaires associés à la ménopause
    • envisager l'utilisation d'œstrogènes vaginaux pour les personnes ayant des antécédents de cancer du sein et des symptômes génito-urinaires qui persistent malgré l'essai de traitements non hormonaux.
      • l'œstrogène vaginal peut être utilisé en association avec un hydratant ou un lubrifiant non hormonal
    • pour les personnes recevant actuellement des inhibiteurs de l'aromatase comme traitement adjuvant du cancer du sein, travailler avec un spécialiste du cancer du sein afin d'identifier les options thérapeutiques pour les symptômes génito-urinaires qui ont persisté malgré l'essai de traitements non hormonaux
    • lors de l'évaluation de l'innocuité des œstrogènes vaginaux pour une personne par rapport à la récidive du cancer du sein, prendre en compte tous les éléments suivants :
      • les facteurs de risque généraux de la personne en matière de récidive du cancer du sein
      • on ne sait pas si les œstrogènes vaginaux affectent les risques de récidive du cancer du sein
      • les œstrogènes vaginaux sont absorbés localement et une partie est absorbée dans la circulation sanguine, mais cette quantité est minime par rapport aux œstrogènes des traitements hormonaux substitutifs systémiques.
    • pour les personnes ayant des antécédents personnels de cancer du sein à récepteurs d'œstrogènes négatifs, reconnaître que tout œstrogène absorbé par voie systémique lors de la prise d'œstrogènes vaginaux ne risque pas d'augmenter le risque de récidive du cancer du sein, et qu'il est donc probablement sans danger.
    • pour les personnes ayant des antécédents personnels de cancer du sein à récepteurs d'œstrogènes positifs, reconnaître que :
      • on ne sait pas si les œstrogènes absorbés par voie systémique lors de la prise d'œstrogènes vaginaux peuvent augmenter le risque de récidive du cancer du sein et que
      • les adjuvants qui bloquent les récepteurs d'œstrogènes dans les cellules cancéreuses (par exemple, le tamoxifène) réduiraient tout impact potentiel.
• pour toute personne ayant reçu un traitement pour des symptômes génito-urinaires associés à la ménopause, voir les recommandations sur la révision des traitements

Ne pas proposer systématiquement les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) ou la clonidine comme traitement de première intention pour les seuls symptômes vasomoteurs (1).

Remarques :

• l'amélioration peut prendre plusieurs mois et les symptômes peuvent réapparaître à l'arrêt du traitement.
  
  
• un traitement à long terme est souvent nécessaire. Des œstrogènes vaginaux à faible dose peuvent être préférés si la femme ne souhaite pas prendre de THS systémique ou ne peut tolérer un THS systémique.
  
  
• il ne devrait pas y avoir d'effets sur l'endomètre et un progestatif n'est pas nécessaire avec ces préparations à faible dose
  
  
• conseiller aux femmes utilisant un traitement oestrogénique topique de contacter leur médecin en cas de saignements vaginaux.
  
  
• le traitement doit être revu au moins une fois par an - " les effets systémiques des œstrogènes sont minimisés en utilisant la dose efficace la plus faible pour contrôler les symptômes ; la dose peut être augmentée sur les conseils d'un professionnel de la santé spécialisé dans la ménopause si le contrôle des symptômes est insuffisant. Le traitement est poursuivi aussi longtemps que nécessaire pour soulager les symptômes et est réexaminé initialement après 3 mois, puis au moins une fois par an" (2).
  
• si le traitement hormonal n'apporte pas d'amélioration symptomatique, il convient d'envisager une autre cause sous-jacente aux symptômes (par exemple, dermatite, vulvodynie).

Notez que ces produits peuvent endommager les préservatifs et les diaphragmes en latex.

Œstrogènes topiques - les options comprennent (2) :

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Initiation et suivi du traitement par œstrogènes topiques (3)

• utiliser la dose efficace la plus faible pour minimiser l'absorption systémique - par exemple, pessaires ou crèmes ou gels quotidiens pendant les deux premières semaines, puis réduire à deux fois par semaine
• les pessaires et les crèmes entraînent souvent des pertes vaginales plus abondantes, ce qui peut constituer un effet secondaire avantageux chez les femmes sexuellement actives.
• les préparations vaginales topiques à base d'œstrogènes inversent les changements atrophiques urogénitaux et peuvent soulager les symptômes urinaires associés.
• une étude du Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (4) "...Les préparations vaginales topiques à base d'œstrogènes, qui limitent l'exposition systémique, semblent toutefois présenter peu de risques".
• utilisation d'œstrogènes vaginaux après un diagnostic de cancer du sein
  • Une étude de cohorte portant sur 49 237 femmes atteintes d'un cancer du sein a montré qu'il n'y avait pas de preuve d'une augmentation de la mortalité précoce spécifique au cancer du sein en cas d'utilisation d'une œstrogénothérapie vaginale par rapport à l'absence de traitement hormonal substitutif après le diagnostic de cancer du sein (5).
• le bénéfice maximal de ces produits est généralement atteint au bout de 1 à 3 mois, mais il peut prendre jusqu'à 1 an chez certaines femmes. Le traitement par œstrogènes topiques doit être poursuivi aussi longtemps que nécessaire pour soulager les symptômes, car ceux-ci réapparaissent souvent après l'arrêt du traitement (1). Étant donné que l'absorption systémique d'œstrogènes provenant des doses recommandées d'œstrogènes topiques est très faible (c'est-à-dire qu'environ un an de traitement topique contient la même dose qu'un seul comprimé de traitement hormonal substitutif (THS) oral), il est peu probable qu'elle soit associée aux effets indésirables signalés lors de l'utilisation d'un THS systémique.

Contributeur/réviseur :

• Dr Louise Newson, médecin généraliste et spécialiste de la ménopause (14 juillet 2020)

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• Pour plus d'informations sur le THS et la ménopause, voir les liens ci-dessous :
  • https://www.menopausedoctor.co.uk/
  • https://balance-app.com//

Toutes les orientations du NICE doivent être examinées en étroite collaboration avec les informations de prescription particulières (résumé des caractéristiques du produit) des médicaments individuels cités.

Référence :

1. NICE (novembre 2024). Ménopause : diagnostic et prise en charge
2. British National Formulary (BNF) (5 novembre 2023)
3. Al-Baghdadi O, Ewies AA ; Topical estrogen therapy in the management of postmenopausal vaginal atrophy : an up-to-date overview. Climacteric. 2009 Apr;12(2):91-105
4. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer.Type and Timing of Menopausal Hormone Therapy and Breast Cancer Risk : Individual Participant Meta-Analysis of the Worldwide Epidemiological Evidence.Lancet. 2019 Sep 28;394(10204):1159-1168.
5. McVicker L, Labeit AM, Coupland CAC, et al. Vaginal Estrogen Therapy Use and Survival in Females With Breast Cancer. JAMA Oncol. Publié en ligne le 02 novembre 2023. doi:10.1001/jamaoncol.2023.4508