Un prolapsus léger sans symptômes ne nécessite généralement pas de traitement. Les patientes présentant un prolapsus avancé (stade 3 ou 4) avec peu de symptômes et ne signalant que peu ou pas de gêne, peuvent être maintenues en observation (1).
Un traitement est proposé aux femmes présentant des symptômes gênants causés par le prolapsus.
Les options de traitement disponibles pour la POP sont les suivantes :
La prise en charge conservatrice.
- devrait être proposée avant le traitement chirurgical pour les patientes symptomatiques
- particulièrement utile pour
- les prolapsus de faible degré
- les femmes qui souhaitent avoir d'autres enfants
- les femmes fragiles et âgées
- celles qui ne veulent pas ou ne peuvent pas subir d'intervention chirurgicale
- les options comprennent
- l'entraînement des muscles du plancher pelvien
- efficace pour améliorer les symptômes d'une POP légère à modérée
- l'efficacité de l'entraînement des muscles du plancher pelvien au-delà de 12 mois n'est pas connue
- utilisation de pessaires
- les pessaires vaginaux couramment utilisés sont les suivants : anneau, anneau avec support, pessaire de Gellhorn et pessaire en forme de beignet
- le pessaire annulaire ou l'anneau avec support est une bonne première option pour la majorité des patientes, car ils sont faciles à insérer et à retirer.
- Les pessaires Gellhorn ou donut ne sont pas recommandés pour les femmes sexuellement actives en raison de la difficulté à les retirer seuls.
- la méthode d'essai et d'erreur peut être utilisée pour trouver le pessaire approprié à chaque patiente
- il a été démontré que le pessaire associé à un entraînement des muscles du plancher pelvien améliorait à la fois les symptômes de la POP et la qualité de vie, par rapport à l'exercice seul
- les femmes devraient se voir proposer un examen tous les trois à six mois afin d'identifier les complications causées par l'utilisation de pessaires
- la poursuite de l'utilisation du pessaire après un an peut être observée chez les femmes de plus de 65 ans, en cas de comorbidité sévère et pour le maintien de la continence urinaire
- le pessaire doit être retiré au moins une fois tous les 6 mois pour prévenir les complications graves liées au pessaire (3)
- des conseils sur le mode de vie, bien que non étayés par des données probantes, peuvent être proposés aux patientes
- perte de poids
- minimiser les efforts ou la constipation
- éviter de soulever des charges lourdes, de tousser ou de faire des exercices à fort impact.
Prise en charge chirurgicale
L'objectif de la chirurgie est de restaurer l'anatomie pelvienne normale, d'éliminer les symptômes de la POP et de normaliser les fonctions intestinales, vésicales et sexuelles.
- environ une femme sur huit souffrant de POP subit une intervention chirurgicale avant l'âge de 80 ans
- 13 % des personnes ayant subi une chirurgie du prolapsus subiront une nouvelle opération dans les cinq ans et 29 % subiront une autre intervention chirurgicale pour un prolapsus génital ou une affection connexe à un moment donné de leur vie (2).
La chirurgie doit être envisagée chez les patientes
- présentant un POP de stade 2 à l'examen
- présentant des symptômes affectant la vie quotidienne
- qui ont échoué ou refusé d'autres traitements conservateurs (2).
L'intervention chirurgicale peut être pratiquée
- par voie transvaginale - dans environ 80 à 90 % des cas
- par voie transabdominale - par laparotomie ou laparoscopie avec ou sans assistance robotique.
La réparation chirurgicale peut porter sur le tissu natif (sans filet) ou sur un filet synthétique (2).
Le NICE a défini des options pour la prise en charge chirurgicale du prolapsus de l'organe pelvien (3)
- la chirurgie doit être proposée pour le prolapsus des organes pelviens aux femmes dont les symptômes ne se sont pas améliorés avec un traitement non chirurgical ou qui l'ont refusé.
- la chirurgie ne doit pas être proposée pour prévenir l'incontinence chez les femmes opérées d'un prolapsus qui ne souffrent pas d'incontinence
- si le prolapsus utérin
- pour les femmes souffrant de prolapsus utérin et n'ayant pas de préférence quant à la préservation de leur utérus, le NICE suggère de choisir l'une des options suivantes :
- hystérectomie vaginale, avec ou sans fixation sacro-épineuse vaginale avec sutures ou
- hystéropexie sacro-épineuse vaginale avec sutures ou
- réparation de Manchester
- option d'hystéropexie sacro-spinale avec treillis (abdominale ou laparoscopique)
- pour les femmes souffrant d'un prolapsus utérin et souhaitant conserver leur utérus, le NICE propose les options suivantes :
- hystéropexie sacro-épineuse vaginale avec sutures ou
- réparation de Manchester, à moins que la femme ne souhaite avoir des enfants à l'avenir
- option de sacro-hystéropexie avec treillis (par voie abdominale ou laparoscopique)
- chirurgie pour prolapsus de la voûte
- fixation sacro-épineuse vaginale avec sutures ou
- sacrocolpopexie (abdominale ou laparoscopique) avec filet
- la colpocléisie doit être envisagée pour les femmes souffrant d'un prolapsus de la voûte ou de l'utérus qui n'ont pas l'intention d'avoir des relations sexuelles vaginales avec pénétration et qui présentent une condition physique susceptible de les exposer à un risque accru de complications opératoires et postopératoires.
- chirurgie du prolapsus antérieur
- réparation antérieure sans filet pour les femmes souffrant d'un prolapsus de la paroi vaginale antérieure
- l'insertion d'un filet synthétique en polypropylène ou biologique pour les femmes présentant un prolapsus récurrent de la paroi vaginale antérieure peut être envisagée après examen par la PCT et discussion avec la femme sur les risques de l'insertion d'un filet
- et si le soutien apical est adéquat ou si une approche abdominale est contre-indiquée.
- chirurgie pour prolapsus postérieur
- réparation vaginale sans filet
REMARQUE
Le NICE déclare que les données actuelles sur la sécurité de la réparation par treillis transvaginal du prolapsus antérieur ou postérieur de la paroi vaginale montrent qu'il existe des problèmes de sécurité sérieux mais bien reconnus. Les preuves de l'efficacité à long terme sont insuffisantes en termes de qualité et de quantité. En conséquence, les recommandations du NICE stipulent que si d'autres types de chirurgie par treillis doivent être pratiqués, la femme doit être informée du type de treillis qui sera utilisé et de son caractère permanent ou non. La femme doit également recevoir des informations écrites sur l'implant, notamment son nom, son fabricant, la date d'insertion, ainsi que le nom et les coordonnées du chirurgien qui l'a implanté. Les détails de la procédure et les résultats à court et à long terme doivent également être enregistrés dans un registre national (les détails de la procédure sont disponibles dans le guide).
Référence :
- Kuncharapu I, Majeroni BA, Johnson DW. Pelvic organ prolapse. Am Fam Physician. 2010;81(9):1111-7
- Barber MD. Pelvic organ prolapse. BMJ. 2016;354:i3853
- NICE (avril 2019). Incontinence urinaire et prolapsus de l'organe pelvien chez les femmes : prise en charge.