Évaluation des saignements non programmés en cas de contraception hormonale

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La prise en charge des femmes présentant des saignements non programmés au cours des premiers mois (c'est-à-dire 3 à 6 mois) après l'introduction d'une nouvelle méthode de contraception hormonale peut différer de celle des femmes qui continuent à avoir des saignements non programmés à plus long terme ou qui présentent un changement dans le schéma de leurs saignements.

Les antécédents cliniques doivent mettre en évidence les causes sous-jacentes possibles (par exemple, Chlamydia trachomatis) et fournir un guide pour l'examen le plus approprié, les investigations et les options de traitement nécessaires.

Il est rassurant de constater que, dans les populations communautaires, le cancer de l'endomètre est très rare chez les femmes en âge de procréer qui utilisent une contraception hormonale ou qui ne présentent pas de facteurs de risque de cancer de l'endomètre (tels que l'obésité, le syndrome des ovaires polykystiques, l'utilisation de tamoxifène ou l'œstrogénothérapie non opposée). Le cancer du col de l'utérus est également rare dans cette population, en particulier chez les femmes qui se conforment aux programmes nationaux de dépistage du cancer du col de l'utérus.

Toutes les femmes utilisant une contraception hormonale qui ont des saignements imprévus doivent faire l'objet d'une évaluation afin d'identifier le risque de d'infections sexuellement transmissibles (IST)

• la chlamydia trachomatis est l'IST bactérienne la plus courante au Royaume-Uni et, bien que jusqu'à 80 % des femmes atteintes de C. trachomatis soient asymptomatiques, des saignements anormaux peuvent constituer un symptôme.
  • Les facteurs de risque des IST sont l'âge <25 ans, un nouveau partenaire sexuel ou plus d'un partenaire au cours de l'année écoulée.
  • si l'on considère qu'il y a un risque d'IST, il faut au minimum exclure C. trachomatis
    • un seul écouvillon vaginal peut être envoyé pour une recherche combinée de C. trachomatis et de Neisseria gonorrhoea par un test d'amplification de l'acide nucléique. Les écouvillons vaginaux peuvent être prélevés par le patient lui-même s'il le souhaite. Les analyses d'urine ne sont plus recommandées pour le dépistage des IST chez les femmes.

A test de dépistage du cancer du col de l'utérus n'est pas un test de diagnostic du cancer. Il convient de vérifier les antécédents de dépistage du col de l'utérus pour s'assurer que les femmes participent à un programme national de dépistage du col de l'utérus. Il peut avoir été vérifié au début de la contraception hormonale, mais il doit être revu si une femme présente des saignements imprévus. Un dépistage du cancer du col de l'utérus peut être effectué en cas d'échéance ou de retard. Aucune preuve n'a été identifiée en faveur d'un dépistage du cancer du col de l'utérus si la femme n'est pas en âge de le faire.

test de grossesse doit être effectué chez les femmes sexuellement actives ayant des saignements problématiques et utilisant une contraception hormonale. Cependant, aucune preuve n'a été identifiée qui suggère que les saignements problématiques chez une femme qui a utilisé des méthodes hormonales de manière cohérente et correcte sont associés à un risque accru de grossesse.

Quand un examen n'est-il PAS nécessaire ?

• Les saignements imprévus au cours des trois premiers mois suivant le début de l'utilisation d'une nouvelle méthode contraceptive hormonale sont fréquents.
  • L'examen génital n'est pas nécessaire si, après avoir recueilli les antécédents cliniques, il n'y a pas de facteurs de risque d'IST, pas de symptômes concomitants suggérant des causes sous-jacentes et si la femme participe à un programme national de dépistage du cancer du col de l'utérus. Certaines femmes peuvent être satisfaites de continuer à utiliser la méthode après cette évaluation initiale, mais un suivi doit être prévu en cas de saignements persistants, d'autres symptômes ou d'autres préoccupations.

Quand un examen est-il nécessaire ?

• En cas d'utilisation régulière et correcte d'une contraception hormonale, un examen est justifié pour visualiser le col de l'utérus à l'aide d'un spéculum :
  • En cas de saignements persistants au-delà des 3 premiers mois d'utilisation
  • En cas de nouveaux symptômes ou de modification des saignements après au moins 3 mois d'utilisation d'une méthode.
  • Si la femme n'a pas participé à un programme national de dépistage du cancer du col de l'utérus
  • À la demande de la femme
  • après l'échec de l'essai de la prise en charge médicale limitée disponible
  • En présence d'autres symptômes tels que des douleurs, une dyspareunie ou des saignements postcoïtaux (NB : ces symptômes justifieraient également un examen bimanuel).

Remarques :

• le délai de 3 mois n'est donné ici qu'à titre indicatif car certaines méthodes, en particulier le SIU ou l'implant progestatif, peuvent fréquemment provoquer des saignements après les 3 premiers mois d'utilisation
  • la visualisation du col de l'utérus peut permettre d'identifier des affections cervicales (telles que des polypes ou une ectopie), qui peuvent justifier une orientation vers une prise en charge appropriée. La plupart des cas de cancer du col de l'utérus sont identifiés par le dépistage. Cependant, la visualisation du col de l'utérus peut permettre d'identifier un cas très occasionnel de cancer du col de l'utérus qui peut se manifester par des saignements vaginaux anormaux. En cas de suspicion de cancer à l'examen, la patiente doit être orientée vers un examen gynécologique et une colposcopie en urgence.
    
    
• Le guide du National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) sur la prise en charge des femmes ayant des saignements menstruels abondants recommande un examen au spéculum et un examen bimanuel en cas de symptômes supplémentaires (tels que des saignements intermenstruels ou postcoïtaux, des douleurs pelviennes ou des symptômes de pression évoquant une anomalie structurelle ou histologique). Ces conseils sur les examens sont appropriés pour les femmes ayant des saignements non programmés et utilisant une contraception hormonale.
  
  
• sous réserve d'une utilisation cohérente et correcte de la contraception hormonale, un examen au spéculum doit être effectué chez les femmes utilisant une contraception hormonale et présentant des saignements non programmés si elles ont : des saignements persistants ou une modification des saignements après au moins 3 mois d'utilisation ; un échec du traitement médical ; si elles n'ont pas participé à un programme national de dépistage du cancer du col de l'utérus.
  
  
• à condition qu'il y ait eu une utilisation cohérente et correcte de la contraception hormonale en plus d'un examen au spéculum, un examen bimanuel doit être effectué pour les femmes utilisant une contraception hormonale avec des saignements non programmés si elles présentent d'autres symptômes (tels que des douleurs, une dyspareunie ou des saignements abondants).
  
  
• en général, une biopsie de l'endomètre doit être envisagée chez les femmes âgées de plus de 45 ans (ou chez les femmes âgées de moins de 45 ans présentant des facteurs de risque de cancer de l'endomètre, tels que l'obésité ou le syndrome des ovaires polykystiques) qui ont des saignements problématiques persistants après les trois premiers mois suivant l'introduction d'une méthode ou qui présentent un changement dans le schéma des saignements.
  
  
• le rôle des polypes utérins, des fibromes ou des kystes ovariens en tant que cause de saignements imprévus est limité. Néanmoins, pour toutes les femmes utilisant une contraception hormonale et présentant des saignements imprévus, si une telle anomalie structurelle est suspectée, une échographie transvaginale et/ou une hystéroscopie peuvent être indiquées.

Référence :

• 1) FSRH (2015). Saignements problématiques sous contraception hormonale.