Envisager de commencer un traitement pharmacologique de l'HMB sans en rechercher la cause si les antécédents et/ou l'examen de la femme suggèrent un faible risque de fibromes, d'anomalie de la cavité utérine, d'anomalie histologique ou d'adénomyose (1).
En cas de suspicion de cancer, il convient de consulter les conseils urgents en matière de cancer gynécologique (voir lien ci-dessous).
- examens de laboratoire
- analyses de sang
- numération globulaire complète - doit être effectuée chez toutes les femmes présentant des saignements menstruels abondants (HMB)
- étude de la coagulation - la recherche de troubles de la coagulation tels que la maladie de von Willebrand doit être envisagée chez les femmes qui présentent des hémorragies menstruelles abondantes depuis la ménarche et qui ont des antécédents personnels ou familiaux suggérant un trouble de la coagulation.
- le dosage de la ferritine sérique ne doit pas être effectué systématiquement chez les femmes souffrant d'HMB - il doit être entrepris si la femme s'est révélée anémique à l'issue d'une numération globulaire complète
- les tests hormonaux féminins ne doivent pas être effectués chez les femmes souffrant d'HMB
- les TFT ne doivent être effectués qu'en présence d'autres signes et symptômes de maladie thyroïdienne (1)
- frottis du col de l'utérus si cela est indiqué
- HVS, dépistage de la chlamydia en cas de suspicion d'infection
- examens structurels et histologiques
- pour les conseils en matière de suspicion de cancer, voir l'article en lien
- le cas échéant, une biopsie doit être pratiquée pour exclure un cancer de l'endomètre ou une hyperplasie atypique
- les indications pour une biopsie comprennent, par exemple, des saignements intermenstruels persistants et, chez les femmes âgées de 45 ans et plus, l'échec ou l'inefficacité d'un traitement
- les examens d'imagerie sont indiqués dans diverses circonstances :
- si l'utérus est palpable par voie abdominale
- l'examen vaginal révèle une masse pelvienne d'origine incertaine
- échec d'un traitement pharmaceutique
- l'échographie est l'outil diagnostique de première intention pour identifier les anomalies structurelles
- l'hystéroscopie - utilisée comme outil de diagnostic uniquement lorsque les résultats de l'échographie ne sont pas concluants, par exemple pour déterminer la localisation exacte d'un fibrome ou la nature exacte de l'anomalie
- la dilatation et le curetage seuls ne doivent pas être utilisés comme outil de diagnostic.
Remarque :
- test de grossesse
- la grossesse doit être envisagée comme cause d'un HMB inexpliqué d'apparition aiguë
- prendre en compte les antécédents et l'examen de la femme pour décider s'il faut proposer une hystéroscopie ou une échographie comme examen de première intention.
- Femmes soupçonnées d'avoir des fibromes sous-muqueux, des polypes ou une pathologie endométriale
- Une hystéroscopie ambulatoire doit être proposée aux femmes présentant un HMB si leurs antécédents suggèrent la présence de fibromes sous-muqueux, de polypes ou d'une pathologie endométriale parce que :
- elles présentent des symptômes tels que des saignements intermenstruels persistants ou
- elles présentent des facteurs de risque de pathologie endométriale :
- les femmes ayant des saignements intermenstruels persistants ou des saignements irréguliers persistants, et
- les femmes qui ont des saignements abondants peu fréquents, qui sont obèses ou qui souffrent du syndrome des ovaires polykystiques
- les femmes qui prennent du tamoxifène les femmes pour lesquelles le traitement de l'HMB a échoué
- une biopsie de l'endomètre doit être envisagée au moment de l'hystéroscopie pour les femmes qui présentent un risque élevé de pathologie endométriale
- pour les femmes qui refusent l'hystéroscopie, envisager une échographie pelvienne, en expliquant les limites de cette technique pour détecter les causes de l'HMB dans la cavité utérine.
- Femmes présentant des fibromes potentiellement plus volumineux
- une échographie pelvienne doit être proposée aux femmes souffrant de HMB si l'une des conditions suivantes est remplie :
- l'utérus est palpable par voie abdominale
- l'anamnèse ou l'examen suggère une masse pelvienne
- l'examen n'est pas concluant ou est difficile, par exemple chez les femmes obèses
- Femmes soupçonnées d'adénomyose
- une échographie transvaginale (de préférence à une échographie transabdominale ou à une IRM) doit être proposée aux femmes présentant une masse pelvienne qui ont :
- une dysménorrhée importante (douleurs menstruelles) ou
- un utérus volumineux et sensible à l'examen qui suggère une adénomyose.
- si une femme refuse l'échographie transvaginale ou si celle-ci ne lui convient pas, envisager une échographie transabdominale ou une IRM, en expliquant les limites de ces techniques
- être conscient que la douleur associée à l'HMB peut être causée par l'endométriose plutôt que par l'adénomyose.
Référence :
- Saignements menstruels abondants : évaluation et prise en charge. NG88. Directive NICE (mars 2018 - mise à jour mai 2021)