Les médicaments à activité antimuscarinique, comme l'oxybutinine, sont utilisés dans la gestion pharmacologique de la stabilité du détrusor car ils inhibent les contractions musculaires instables du détrusor innervées par le cholinergique.
- l'oxybutynine - ce médicament a également une action relaxante directe sur les muscles lisses de la vessie, en plus de son action antimusculaire, et est largement utilisé dans le traitement de l'instabilité du détrusor. L'oxybutine est cependant associée à une incidence élevée d'effets secondaires, ce qui limite son utilisation. L'oxybutinine à libération modifiée, la propivérine et la tolderodine peuvent être considérées comme une alternative pour les patients qui ne tolèrent pas l'oxybutinine à libération conventionnelle (1).
Les autres options thérapeutiques possibles sont les suivantes :
- une préparation d'oxybutynine à libération modifiée est efficace et présente moins d'effets secondaires ; un patch transdermique est également disponible
- toltérodine - les effets secondaires et l'efficacité sont comparables à ceux de l'oxybutynine à libération modifiée
- flavoxate - les effets secondaires sont moins marqués, mais l'efficacité est également moindre
- la propivérine, la solifénacine et le trospium sont des médicaments antimuscariniques plus récents, autorisés pour la pollakiurie, l'impériosité et l'incontinence urinaire.
Notes :
- la nécessité de poursuivre le traitement antimuscarinique doit être réexaminée après 3 à 6 mois (2)
- la propanthéline et les antidépresseurs tricycliques ont été utilisés pour l'incontinence par impériosité, mais ils sont désormais peu utilisés en raison de leurs effets secondaires
- l'utilisation de l'imipramine est limitée par son potentiel d'effets secondaires cardiaques.
- Les recommandations du NICE concernant le traitement médicamenteux du syndrome de la vessie hyperactive chez les femmes suggèrent (3)
- Choix des médicaments contre l'hyperactivité vésicale
- Ne pas utiliser le flavoxate, la propanthéline et l'imipramine pour le traitement de l'IU ou de l'hyperactivité vésicale chez les femmes.
- Ne pas proposer l'oxybutynine (à libération immédiate) aux femmes âgées fragiles.
- l'un des choix suivants doit être proposé en premier lieu aux femmes souffrant d'hyperactivité vésicale ou d'incontinence urinaire mixte :
- oxybutynine (à libération immédiate), ou
- toltérodine (à libération immédiate), ou
- darifénacine (préparation uniquotidienne)
- si le premier traitement de l'hyperactivité vésicale ou de l'incontinence urinaire mixte n'est pas efficace ou bien toléré, proposer un autre médicament dont le coût d'acquisition est le plus bas
- proposer un médicament transdermique contre l'hyperactivité vésicale aux femmes qui ne tolèrent pas les médicaments oraux.
- Révision du traitement de l'hyperactivité vésicale
- proposer un examen en face à face ou par téléphone 4 semaines après le début de chaque nouveau traitement médicamenteux contre l'hyperactivité vésicale. Demandez à la femme si elle est satisfaite du traitement :
- Si l'amélioration est optimale, poursuivre le traitement
- En l'absence d'amélioration ou en cas d'amélioration suboptimale ou d'effets indésirables intolérables, modifier la dose ou essayer un autre médicament contre l'hyperactivité vésicale et procéder à un nouvel examen quatre semaines plus tard.
- proposer un examen avant 4 semaines si les effets indésirables du traitement de l'hyperactivité vésicale sont intolérables
- proposer une orientation vers les soins secondaires si la femme ne veut pas essayer un autre médicament, mais souhaite envisager un autre traitement
- proposer un nouvel examen en face à face ou par téléphone si l'état d'une femme ne répond plus de manière optimale au traitement après un premier examen réussi après 4 semaines
- examiner chaque année en soins primaires (ou tous les 6 mois pour les femmes de plus de 75 ans) les femmes qui continuent à suivre un traitement médicamenteux à long terme pour l'IU ou l'hyperactivité vésicale
- proposer une orientation vers des soins secondaires si le traitement médicamenteux de l'hyperactivité vésicale n'est pas efficace.
- Les recommandations du NICE relatives aux symptômes des voies urinaires inférieures chez les hommes indiquent (4) :
- proposer un anticholinergique aux hommes pour gérer les symptômes de l'hyperactivité vésicale
- envisager de proposer un anticholinergique ainsi qu'un alpha-bloquant aux hommes qui présentent toujours des symptômes de stockage après un traitement par alpha-bloquant seul
- revoir les hommes qui prennent des anticholinergiques toutes les 4 à 6 semaines jusqu'à ce que les symptômes soient stables, puis tous les 6 à 12 mois.
- Les recommandations du NICE ont suggéré Mirabegron comme option pour traiter les symptômes de l'hyperactivité vésicale uniquement pour les personnes chez qui les médicaments antimuscariniques sont contre-indiqués ou cliniquement inefficaces, ou ont des effets secondaires inacceptables (5) :
- le mirabegron est un agoniste des bêta-3-adrénorécepteurs, qui active les bêta-3-adrénorécepteurs, entraînant un relâchement de la vessie, ce qui l'aide à se remplir et à stocker l'urine.
- administré par voie orale
- disponible en comprimés de 25 mg et 50 mg, la dose recommandée étant de 50 mg par jour, et de 25 mg en cas d'insuffisance rénale ou hépatique.
Référence :
- Bulletin du MeReC (2000) ; 11 (3) : 9-12.
- BNF 7.1 (Volume 52, septembre 2006)
- NICE (septembre 2013). Incontinence urinaire - La prise en charge de l'incontinence urinaire chez les femmes.
- NICE (mai 2010). Symptômes des voies urinaires inférieures La prise en charge des symptômes des voies urinaires inférieures chez les hommes.
- NICE (juin 2013). Mirabegron pour traiter les symptômes de l'hyperactivité vésicale.