Risque de saignement avec l'aspirine et le clopidogrel

• Cette étude cas-témoins danoise basée sur la population a évalué le risque d'hémorragie gastro-intestinale supérieure grave avec des agents antithrombotiques, seuls et en association, et a examiné les tendances de l'utilisation des médicaments antithrombotiques.
  • les résumés de sortie des patients admis à l'hôpital entre janvier 2000 et décembre 2004 avec un diagnostic principal d'ulcère gastroduodénal ou de gastrite ont été examinés
    • les cas ont été inclus dans l'étude s'ils présentaient un saignement significatif (melaena, hémoglobine subnormale, transfusion) et une source potentielle de saignement dans l'estomac ou le duodénum identifiée lors d'une endoscopie ou d'une intervention chirurgicale
    • les investigateurs n'ont pas été informés de l'exposition des sujets aux agents antithrombotiques.
    • 1443 cas identifiés ont été appariés selon l'âge et le sexe à 57 720 témoins qui n'avaient pas été admis pour une hémorragie gastro-intestinale.
    • le principal critère de jugement était l'exposition à l'aspirine à faible dose, au clopidogrel, au dipyridamole, aux antagonistes de la vitamine K (par exemple la warfarine) et aux traitements antithrombotiques combinés. Des ajustements ont été effectués pour tenir compte des facteurs de confusion potentiels, notamment l'utilisation actuelle de médicaments (par exemple, anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS], inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine [ISRS], médicaments antiulcéreux) et les diagnostics antérieurs (par exemple, ulcère gastroduodénal, hémorragie digestive haute, diabète, cardiopathie ischémique).
  • résultats
    • les rapports de cotes ajustés associant la consommation de médicaments aux hémorragies gastro-intestinales hautes étaient les suivants
      • 1,8 (intervalle de confiance à 95 % de 1,5 à 2,1) pour l'aspirine à faible dose
      • 1,1 (0,6 à 2,1) pour le clopidogrel
      • 1,9 (1,3 à 2,8) pour le dipyridamole
      • 1,8 (1,3 à 2,4) pour les antagonistes de la vitamine K
      • Les chiffres correspondants pour l'utilisation combinée étaient les suivants
        • 7,4 (3,5 à 15) pour le clopidogrel et l'aspirine
        • 5,3 (2,9 à 9,5) pour les antagonistes de la vitamine K et l'aspirine,
        • 2,3 (1,7 à 3,3) pour le dipyridamole et l'aspirine.
        • le nombre d'années de traitement nécessaires pour produire un cas excédentaire variait de 124 pour l'association clopidogrel-aspirine à 8800 pour le clopidogrel seul.

Conclusions :

• Les associations d'aspirine et de clopidogrel et d'aspirine et de warfarine sont associées à des taux particulièrement élevés d'hémorragies gastro-intestinales graves.
• ces associations doivent être utilisées avec précaution, car le risque d'hémorragie majeure peut l'emporter sur les avantages éventuels (par exemple, réduction des événements cardiovasculaires)
• cette étude cas-témoins (1) suggère que les associations d'aspirine et de clopidogrel et d'aspirine et de warfarine ne doivent être utilisées avec prudence que dans les cas où il a été établi que les bénéfices l'emportent sur le risque accru d'hémorragie, et ce uniquement pour une durée limitée. Le risque de saignement avec l'association aspirine et dipyridamole semble plus faible.

Remarques :

• la principale limite de cette étude est sa conception
  • Les études rétrospectives cas-témoins ne peuvent pas démontrer la causalité. Dans cette étude, les médicaments antithrombotiques sont associés à des hémorragies digestives hautes graves, mais cela ne signifie pas qu'ils sont la cause de ces hémorragies.
  • La mauvaise répartition des sujets lorsque les chercheurs choisissent les cas à inclure est une source potentielle de biais.
  • une autre limite majeure de l'étude est qu'il n'y avait qu'un petit nombre de personnes dans de nombreux sous-groupes
  • les données n'étaient pas disponibles pour tous les facteurs de confusion potentiels (par exemple, le tabagisme, une forte consommation d'alcool, l'utilisation d'AINS en vente libre)
  • un biais de sélection peut également avoir été possible car les patients qui prenaient un traitement antithrombotique étaient peut-être plus susceptibles d'être admis lorsqu'ils présentaient des symptômes d'hémorragie gastro-intestinale que ceux qui ne prenaient pas de traitement antithrombotique.

Référence :

1. Hallas J et al. Use of single and combined antithrombotic therapy and risk of serious upper gastrointestinal bleeding : population based case-control study. BMJ. 2006 Oct 7;333(7571):726