La prise en charge initiale des patients suspectés de cholangite aiguë implique
- l'admission à l'hôpital et la réanimation de base
- le patient doit être mis à jeun et recevoir une hydratation intraveineuse suffisante, des agents antimicrobiens et analgésiques, ainsi qu'une surveillance des conditions hémodynamiques respiratoires en vue d'un drainage d'urgence.
Les principaux objectifs du traitement sont les suivants
- lutter contre l'infection par une thérapie antibactérienne appropriée
- la plupart des cas de cholangite sont traités initialement par une thérapie antibactérienne empirique qui couvre les bactéries aérobies à Gram positif et à Gram négatif, ainsi que les bactéries anaérobies, comme une céphalosporine de deuxième ou de troisième génération à large spectre associée à du métronidazole
- pour les patients allergiques à la pénicilline, l'association d'une quinolone, telle que la ciprofloxacine ou la lévofloxacine, et du métronidazole est souvent utilisée.
- noter que le régime antibactérien initial peut devoir être modifié à la lumière des résultats de l'hémoculture (2).
- de lever l'obstruction par un drainage biliaire.
- les patients atteints de cholangite aiguë qui ne répondent pas à l'antibiothérapie et ceux qui présentent des signes de choc septique doivent subir une décompression biliaire (1)
- le moment de ce drainage dépend de la gravité de la cholangite, de l'état clinique général du patient et de sa réponse au traitement antibactérien et au traitement de soutien
- Le drainage est réalisé par
- la CPRE - méthode de choix pour le drainage biliaire avec drainage ou dégagement des voies biliaires, réussie dans plus de 90 % des cas.
- CTP
- chirurgie ouverte - rarement utilisée comme méthode de drainage biliaire de première intention en raison de son taux de mortalité élevé.
- les patients qui répondent à l'antibiothérapie nécessiteront finalement une intervention chirurgicale pour déterminer l'étiologie, qui peut être planifiée sur une base élective (1).
Chez les patients âgés ou ceux qui présentent une obstruction néoplasique non traitée, il peut être conseillé de drainer le canal par des moyens non chirurgicaux afin de pouvoir procéder à une opération définitive lorsque l'état de santé général du patient s'est amélioré. La cholangite accompagnant une obstruction néoplasique peut être traitée en insérant un cathéter de drainage transhépatique dans la voie biliaire. Les patients atteints de cholédocholithiase peuvent être traités par une sphincterectomie endoscopique d'urgence et l'insertion d'une sonde en T (3).
Recommandations du TG13 pour la prise en charge de la cholangite aiguë :
- en cas de suspicion de cholangite aiguë, une évaluation diagnostique est effectuée à l'aide des critères de diagnostic TG13 toutes les 6 à 12 heures
- une radiographie abdominale (KUB) et une échographie abdominale sont réalisées, suivies d'un scanner, d'une IRM, d'une MRCP et d'une scintigraphie HIDA
- la gravité est évaluée à plusieurs reprises à l'aide des critères d'évaluation de la gravité de la cholangite aiguë du GT 13 ; au moment du diagnostic, dans les 24 heures suivant le diagnostic et pendant la période de 24 à 48 heures
- dès qu'un diagnostic a été posé, un traitement médical initial est mis en place, à savoir l'administration de liquide par voie intraveineuse, d'antimicrobiens et d'analgésiques, ainsi qu'une surveillance étroite de la tension artérielle, du pouls et de l'écoulement urinaire
- traitement approprié en fonction du degré de gravité
- Cholangite aiguë de grade I (légère)
- antibiotique et soins de soutien généraux
- en l'absence de réponse dans les 24 heures, un drainage biliaire doit être envisagé
- intervention endoscopique, percutanée ou chirurgicale pour l'étiologie de la cholangite aiguë une fois que la maladie aiguë a disparu.
- Cholangite aiguë de grade II (modérée)
- drainage endoscopique ou percutané précoce (ou même drainage opératoire d'urgence avec un tube en T)
- antibiotiques et soins de soutien généraux
- intervention endoscopique, percutanée ou chirurgicale pour l'étiologie de la cholangite aiguë une fois que la maladie aiguë a disparu.
- Cholangite aiguë de grade III (sévère)
- soutien organique approprié, par exemple, prise en charge ventilatoire/circulatoire
- drainage biliaire urgent par voie endoscopique ou percutanée (ou même drainage opératoire d'urgence par sonde en T)
- antibiotiques et soins de soutien généraux
- intervention endoscopique, percutanée ou chirurgicale pour l'étiologie de la cholangite aiguë une fois que la maladie aiguë a disparu
- réévaluation fréquente et, si nécessaire, reclassement des patients en fonction de la réponse au traitement médical initial
- une hémoculture et/ou une culture de la bile est réalisée pour les patients de grade II (modéré) et III (sévère) (4).
Référence :