Cibler les INR dans la gestion des différentes maladies

INR 2-2,5

• traitement prophylactique de la TVP (à court terme)
  

INR 2-3

• traitement prophylactique de la chirurgie de la hanche et de la chirurgie des fractures du fémur (court à moyen terme)
• traitement de la thromboembolie veineuse - thrombose veineuse profonde (TVP) ou embolie pulmonaire (EP)
  • une anticoagulation d'un mois est un traitement inadéquat après un épisode de TEV
  • une anticoagulation d'au moins 6 semaines est recommandée après une thrombose de la veine du mollet et d'au moins 3 mois après une TVP ou une EP proximale
  • pour les patients présentant des facteurs de risque temporaires et un faible risque de récidive, un traitement de 3 mois peut être suffisant
  • pour les patients présentant une MTEV idiopathique ou des facteurs de risque permanents, une anticoagulation d'au moins 6 mois est recommandée
  • un INR cible de 2 à 5 est recommandé pour un traitement anticoagulant oral (AVK) à long terme pour la prévention secondaire de la TEV
  • un INR cible de 2 à 5 est recommandé pour les patients présentant une TVP ou une EP associée à un syndrome des antiphospholipides
    • un INR cible de 3-5 est également recommandé pour les patients qui souffrent d'une récidive de MTEV alors qu'ils sont sous warfarine avec un INR compris entre 2-0 et 3-0.
• cardioversion
  • un INR cible de 2-5 est recommandé pendant 3 semaines avant et 4 semaines après la cardioversion
    • pour minimiser les annulations de cardioversion dues à des INR bas le jour de l'intervention, un INR cible plus élevé, par exemple 3-0, peut être utilisé avant l'intervention.
• thrombose artérielle périphérique et greffes
  • les antiplaquettaires restent l'intervention de première ligne pour la prophylaxie antithrombotique secondaire. Si une anticoagulation à long terme est administrée à des patients présentant un risque élevé de défaillance de la greffe de veine fémorale, un INR cible de 2 à 5 est recommandé.
  • thrombose de l'artère coronaire
  • si un traitement anticoagulant oral est prescrit, un INR cible de 2 à 5 est recommandé
• embolie systémique après un infarctus
• sténose mitrale avec embolie (à long terme)
• fibrillation auriculaire (à long terme) - il peut être plus sûr de viser un INR de 2 chez les personnes âgées de plus de 75 ans
  • le risque d'accident vasculaire cérébral est 3 fois plus élevé chez les patients atteints de fibrillation auriculaire avec sténose mitrale que chez ceux sans valvulopathie - sur la base de son efficacité apparente dans des études non randomisées et de son effet dans la fibrillation auriculaire non rhumatismale, la warfarine est généralement administrée pour maintenir un INR de 2,5
    

INR de 3,0 ou plus

• traitement des récidives de TVP et d'EP (à long terme)
  • un objectif de 3-5 est également recommandé pour les patients qui souffrent d'une récidive de TEV alors qu'ils sont sous warfarine avec un INR entre 2-0 et 3-0.
• valves cardiaques prothétiques (à long terme)
  • pour les patients dont le type et l'emplacement de la valve sont connus, des INR cibles spécifiques sont recommandés
    • valve bileaflet (aortique) 2-5
    • valve à disque basculant (aortique) 3-0
    • valve bileaflet (mitrale) 3-0
    • disque basculant (mitrale) 3-0
    • valve à cage à bille ou à disque (aortique ou mitrale) 3-5
  • sinon, un INR cible de 3-0 est recommandé pour les valves en position aortique et de 3-5 en position mitrale.

Remarques :

• valves bioprothétiques :
  • la warfarine à long terme n'est pas nécessaire en l'absence de fibrillation auriculaire
  • les anticoagulants oraux ne sont pas nécessaires pour les valves en position aortique chez les patients en rythme sinusal, bien que de nombreux centres anticoagulent les patients pendant 3 à 6 mois après l'implantation d'une valve tissulaire
    • les patients porteurs de bioprothèses en position mitrale doivent recevoir des anticoagulants oraux pour atteindre un INR de 2,5 pendant les 3 premiers mois. Après 3 mois, les patients souffrant de fibrillation auriculaire doivent recevoir un traitement à vie pour atteindre un INR de 2,5.
    • les patients porteurs de valves bioprothétiques ayant des antécédents d'embolie systémique et ceux présentant un thrombus intracardiaque doivent également être anticoagulés pour atteindre un INR de 2,5
    • les patients qui n'ont pas besoin d'anticoagulants oraux après les trois premiers mois peuvent bénéficier d'un traitement antiplaquettaire, par exemple l'aspirine.
      
      
• Valeurs INR et risque hémorragique par rapport au risque thromboembolique dans le traitement de la TVP/ EP
  • les risques hémorragiques et thromboemboliques sont minimisés lorsque les rapports internationaux normalisés sont compris entre 2 et 3. Les rapports modérément supérieurs à cette fourchette thérapeutique semblent sûrs et plus efficaces que les rapports sous-thérapeutiques.

Référence :

1. British National Formulary (BNF) ; NICE Evidence Services (accès au Royaume-Uni uniquement)
2. Baglin T et al. Guidelines on oral anticoagulation with warfarin- fourth edition. British Committee for Standards in Haematology - Guidelines on oral anticoagulation (warfarin). Mise à jour 2012.