La carence en B12 est généralement traitée par une supplémentation en vitamine B12.
- Si les taux de B12 sont particulièrement bas, il faut administrer de la B12 par voie intramusculaire et consulter un hématologue :
- traitement de l'anémie pernicieuse et d'autres anémies macrocytaires avec atteinte neurologique - 1000 mcg un jour sur deux jusqu'à ce qu'il n'y ait plus d'amélioration, puis 1000 mcg tous les 2 mois
- traitement de l'anémie pernicieuse et d'autres anémies macrocytaires sans atteinte neurologique - 1000 mcg x 3 par semaine pendant 2 semaines, puis 1000 mcg tous les 2 à 3 mois (voir BNF pour plus de détails).
- Si les taux de B12 sont limites, la réponse à la B12 orale peut être diagnostique et la prise en charge doit être discutée avec le service d'hématologie local :
- traitement de la vitamine B12 d'origine alimentaire, cyanocobalamine 50-150 mcg par jour en 1-3 doses divisées
Les patients se sentent généralement mieux dans les 24 à 48 heures suivant le début du traitement, le temps que l'hémopoïèse normale s'établisse dans la moelle. Le nombre de réticulocytes dans le sang augmente généralement après une semaine, parallèlement au nombre de plaquettes, qui peut rebondir temporairement à des niveaux anormalement élevés. La réponse peut être plus lente en cas de maladie coexistante.
En général, les patients présentant des conséquences hématologiques et/ou neurologiques importantes doivent être traités rapidement et efficacement par une substitution en vitamine B12 par voie parentérale - l'efficacité du traitement oral peut être compromise si un état de malabsorption est à l'origine de la carence (1,2).
Un algorithme de traitement plus détaillé est résumé (1,2,3) :
Si vit B12 sérique > 180 puis niveau normal : aucune investigation supplémentaire n'est nécessaire (2)
En cas de symptômes neurologiques et de carence en B12 :
- si atrophie optique de Leber ou amblyopie tabagique alors :
- hydroxocobalamine 1000 mcg IM un jour sur deux jusqu'à ce qu'il n'y ait plus d'amélioration, puis 1000 mcg tous les 2 mois à vie et rechercher la cause sous-jacente.
- en cas de neuropathie périphérique, alors :
- hydroxocobalamine 1000 mcg IM un jour sur deux jusqu'à ce qu'il n'y ait plus d'amélioration, puis 1000 mcg tous les 2 mois à vie et rechercher la cause sous-jacente.
Si le taux sérique de vit B12 est > 150 et asymptomatique, alors :
- recontrôler le taux de vit B12 sérique après 2 mois
- si le nouveau taux est toujours bas, une proportion significative de ces patients développera une carence en vitamine B12 symptomatique à l'avenir. Il y a un choix à faire :
- (1) contrôler le taux de vitamine B12 tous les six mois pendant 12 mois, puis tous les ans, ou
- (2) traiter avec des suppléments de vitamine B12 par voie orale et contrôler le taux sérique de vitamine B12 et la formule sanguine après 2 ou 3 mois pour voir s'il y a une amélioration - il s'agit de l'option de gestion initiale qui est susceptible d'être la plus utilisée dans le cadre des soins primaires pour les carences en vitamine B12 asymptomatiques, plutôt que le contrôle seul.
- NB : cette option est expliquée plus en détail ci-dessous
Si vit B12 sérique < 150 et macrocytose +/- anémie [en cas de pancytopénie, discuter avec l'hématologue].
- si preuve d'anémie pernicieuse (anti-GPC [gastic parietal cell] ou surtout anti-IF [intrinsic factor] Abs positif) puis :
- hydroxocobalamine 1000mcg IM 3x/semaine pendant 2 semaines puis tous les 3 mois à vie - le diagnostic d'AP (anémie pernicieuse) est déduit.
- note : dans anémie pernicieuse il est prouvé qu'une thérapie orale à haute dose de vitamine B12 prise quotidiennement a une efficacité similaire dans l'amélioration des symptômes et des paramètres hématologiques de la carence en B12 - cependant, elle n'est pas préférée pour le traitement initial des patients présentant des symptômes sévères en raison de la possibilité d'une réponse plus lente par rapport à l'injection intramusculaire
- il a été indiqué que la thérapie orale peut être utilisée pour le traitement d'entretien à long terme de l'anémie pernicieuse (3)
- avec un remplacement adéquat de la B12 :
- le nombre de réticulocytes augmente généralement et atteint son maximum au bout d'une semaine
- dans les 8 semaines - résolution de l'anémie et normalisation de la macrocytose
- en cas d'atteinte neurologique, la récupération est généralement plus lente et moins prévisible
- en l'absence de signes d'anémie pernicieuse :
- envisager d'autres causes de carence en vitamine B12, par exemple malabsorption, médicaments, régime alimentaire
- si malabsorption : Hydroxocobalamine 1000mcg IM 1-3x/semaine (selon la gravité de la carence) pendant 2 semaines puis tous les 3 mois à vie (2)
- en cas d'alimentation : essayer la vitamine B12 par voie orale 50-100 mcg par jour et vérifier à nouveau le taux sérique de vitamine B12 et la formule sanguine (pour voir si le MCV +/- l'anémie se sont corrigés) au bout de 2 mois (2)
- s'il n'y a pas de preuve d'une carence en B12 liée à une malabsorption, à des médicaments ou à un régime alimentaire, réévaluer si d'autres causes de macrocytose +/- anémie non liées à une carence en vitamine B12 ont été envisagées, par exemple un dysfonctionnement hépatique, une carence en folates, une hypothyroïdie, une hémolyse, une myélodysplasie, des médicaments antimétabolites, etc.
- si les éléments ci-dessus sont exclus, envisager un traitement à la vitamine B12 à raison de 50-100 mcg PO par jour et recontrôler la vitamine B12 sérique et la NFS (pour voir si le MCV +/- l'anémie s'est corrigé) au bout de 2 mois. S'il n'y a toujours pas de réponse, essayer l'Hydroxocobalamine 1000mcg IM 1-3 x/semaine (en fonction de la sévérité de la carence) pendant 2 semaines, recontrôler la FBC et la vit B12 après 4 semaines et envisager de référer le patient à un hématologue (2).
Si vit B12 sérique < 150 et NO (macrocytose +/- anémie) alors :
- envisager un traitement à la vit B12 50-100mcg PO par jour et recontrôler la vit B12 sérique et la FBC après 2 mois OU
- hydroxocobalamine 1000mcg IM 1-3x/semaine (en fonction de la sévérité de la carence) pendant 2 semaines et ensuite tous les 3 mois à vie.
La transfusion sanguine est rarement indiquée en cas de carence en vitamine B12, sauf en cas d'anémie sévère ou de coexistence d'autres causes d'anémie, telles que des hémorragies. La transfusion comporte un risque de surcharge liquidienne, en particulier chez les personnes âgées (1).
Prise en charge d'une carence en B12 asymptomatique (2):
- La prise en charge des patients présentant une carence en vitamine B12 apparemment asymptomatique est une source de débats considérables.
- ces patients ont généralement un taux de vitamine B12 sérique >150ng/l
- il vaut la peine de confirmer la "carence" en répétant le taux de vitamine B12 sérique (attention : le système informatique du laboratoire peut automatiquement rejeter les demandes de taux de vitamine 12 dans les 42 jours suivant la demande précédente - indiquez clairement sur le formulaire de demande la raison pour laquelle vous répétez le test dans un court laps de temps)
- si le taux répété est toujours bas, une proportion significative de ces patients développera une carence symptomatique en vitamine B12 à l'avenir. Un choix s'offre alors à eux :
- (1) contrôler le taux de vitamine B12 tous les six mois pendant 12 mois, puis tous les ans, ou
- (2) traiter avec des suppléments de vitamine B12 par voie orale et contrôler le taux sérique de vitamine B12 et la formule sanguine après 2 ou 3 mois pour voir si la situation s'améliore - il s'agit de l'option de prise en charge initiale qui sera probablement la plus utilisée dans le cadre des soins primaires pour les carences en vitamine B12 asymptomatiques plutôt que le contrôle seul.
- une stratégie initiale consistant à traiter ces patients par une supplémentation parentérale en vitamine B12 semblerait un peu lourde (2).
Les professionnels de la santé qui prescrivent des produits à base de vitamine B12 à des patients ayant une allergie connue au cobalt devraient conseiller aux patients d'être vigilants quant aux signes et symptômes de sensibilité au cobalt et de les traiter comme il se doit (4) :
- il existe des preuves dans la littérature de réactions de sensibilité au cobalt survenant après l'administration de vitamine B12
- la sensibilité au cobalt peut se manifester par des symptômes cutanés tels qu'une dermatite de contact allergique chronique ou subaiguë
- l'allergie au cobalt peut également déclencher une éruption de type érythème polymorphe
- l'utilisation de la vitamine B12 n'est pas contre-indiquée chez les patients présentant une allergie au cobalt qui se manifeste uniquement par des symptômes cutanés
- il convient toutefois de noter que lorsqu'une réaction allergique grave antérieure est établie chez des patients allergiques au cobalt, une évaluation individuelle des avantages et des risques doit être effectuée avant de commencer le traitement.
- les produits à base d'hydroxocobalamine indiqués dans le traitement d'un empoisonnement au cyanure connu ou suspecté sont exclus de ces précautions, étant donné qu'il s'agit d'une urgence médicale dans laquelle le bénéfice potentiellement salvateur du traitement l'emporterait sur le risque de réaction allergique.
Conseils aux professionnels de la santé (4) :
- Les réactions de sensibilité au cobalt se manifestent généralement par des symptômes cutanés de dermatite de contact allergique chronique ou subaiguë. Dans de rares cas, l'allergie au cobalt peut déclencher une réaction de type érythème polymorphe. L'apparition des symptômes peut être immédiate ou retardée jusqu'à 72 heures après l'administration.
- On estime que l'allergie au cobalt touche 1 à 3 % de la population générale.
- en cas de réactions de type sensibilité au cobalt, évaluer les bénéfices et les risques individuels de la poursuite du traitement et, s'il est nécessaire de le poursuivre, conseiller les patients sur la gestion appropriée des symptômes
- signaler les réactions médicamenteuses indésirables suspectées au système de carte jaune (https://yellowcard.mhra.gov.uk/).
Remarques :
- si les taux de folates dans les globules rouges sont faibles et qu'une carence alimentaire est improbable, il convient d'exclure les états inflammatoires chroniques ou les états de malabsorption.
- des données issues d'études limitées suggèrent que de fortes doses de vitamine B12 par voie orale peuvent être aussi efficaces que l'administration intramusculaire pour obtenir des réponses hématologiques et neurologiques à court terme chez les patients présentant une carence en vitamine B12 (1)
- il n'est pas nécessaire de contrôler les taux sériques de vitamine B12 chez les patients recevant un traitement parentéral de vitamine B12 trois fois par mois (2)
- il a été suggéré d'ajouter 5 mg d'acide folique PO par jour pendant 4 semaines pour les patients souffrant d'anémie due à une carence en vitamine B12. Cela évite la possibilité d'induire une carence en folates suite à l'augmentation de la production de globules rouges normoblastiques qui devrait suivre la fourniture d'une source de vitamine B12 précédemment déficiente (2).
- l'hydroxocobalamine a remplacé la cyanocobalamine comme forme de vitamine B12 de choix pour la thérapie parentérale : elle est retenue dans l'organisme plus longtemps que la cyanocobalamine (2)
- le traitement des patients présentant des taux apparemment asymptomatiques mais significativement réduits (<150 ng/l) de vitamine B12 sérique se justifie par le fait que certains de ces patients présentent des signes biochimiques de carence subclinique en vitamine B12, par exemple une augmentation des taux plasmatiques d'homocystéine et d'acide méthylmalonique, et que certains d'entre eux développeront des problèmes symptomatiques s'ils ne sont pas traités.
- les patients traités par une thérapie de réplétion orale doivent faire l'objet d'un suivi de leur réponse initiale au traitement en mesurant les taux de vitamine B12 après 2 à 3 mois, puis en effectuant des tests 6 à 12 fois par mois pour s'assurer de la continuité de la réponse
- une gastroscopie est recommandée initialement chez les patients diagnostiqués avec une anémie pernicieuse pour le diagnostic de la gastrite atrophique et pour l'évaluation.
Référence :