Traitement

Stratification du risque dans la PV

Les principaux objectifs de la stratification du risque dans la PV sont les suivants :

a) de sélectionner les patients présentant un risque élevé de thrombose pour envisager une thérapie cytoréductive et

b) de fournir aux patients les informations les plus précises possibles sur les risques et les implications d'un diagnostic de PV.

Recommandations : stratification du risque

- L'âge et les antécédents thrombotiques doivent être utilisés pour définir les groupes à risque de thrombose dans la polyglobulie vera (PV).

- Risque élevé" : âge >=65 ans et/ou thrombose artérielle ou veineuse antérieure associée à la PV
- Risque faible" : âge < 65 ans et absence d'antécédents thrombotiques associés à la PV.


- Certains "patients à faible risque" peuvent être considérés comme présentant un risque plus élevé en présence de facteurs de risque cardiovasculaire, d'une numération leucocytaire élevée, d'une thrombocytose extrême ou d'un hématocrite (Hct) non contrôlé par une veinotransplantation.

- Un certain nombre de variables, notamment l'âge, les thromboses antérieures, la présence d'une splénomégalie, le taux de lactate déshydrogénase (LDH) sérique, le degré de coloration de la réticuline, la présence d'un caryotype anormal et le nombre d'allèles mutants JAK2, peuvent être utilisées pour conseiller le patient sur le pronostic à plus long terme, y compris la survie globale et le risque de transformation de la maladie.

- Le séquençage en profondeur pour les "mutations à haut risque", par exemple ASXL1, SRSF2, IDH1/2, n'est pas encore la "norme de soins", mais peut être envisagé dans des cas sélectionnés où leur présence peut influencer la prise en charge.

Objectifs du traitement :

o Réduire le risque de thrombose et d'hémorragie
o Minimiser les complications et la symptomatologie
o Réduire le risque de transformation en myélofibrose et en leucémie aiguë
o Gérer les situations spécifiques telles que la grossesse et la chirurgie
o Assurer un bon contrôle de l'hématocrite à <0,45

Hydroxycarbamide

• L'hydroxycarbamide (HC) est un agent cytoréducteur, un antimétabolite non alkylant qui agit par inhibition de la ribonucléotide réductase, régulant ainsi le taux de synthèse de l'ADN.
• L'HC a un effet dépendant de la dose et doit être titré individuellement pour obtenir un contrôle optimal de la numération
• Les données suggèrent que, chez les patients atteints de PV, les patients traités par HC ont connu beaucoup moins de complications vasculaires (11 %) que les patients traités uniquement par veinesection, avec un avantage de survie pour les patients traités par HC après ajustement des variables, ce qui soutient l'utilisation de cet agent dans le traitement de première ligne.

Effets secondaires

• L'HC est généralement bien toléré
• Une macrocytose est attendue et une myélosuppression est observée chez certains patients.
• Des effets secondaires cutanéo-muqueux se produisent, notamment des ulcérations dans les zones périmalléolaires, des ulcérations aphteuses buccales, une kératose actinique, un cancer des cellules squameuses et d'autres lésions cutanées.
• Des effets secondaires gastro-intestinaux ont été rapportés.

Critères European LeukaemiaNet d'intolérance et de résistance à l'hydroxycarbamide

1. Nécessité d'une phlébotomie pour maintenir l'hématocrite < 0,45 après 3 mois d'au moins 2 g/jour d'hydroxycarbamide OU
2. Myéloprolifération non contrôlée, c'est-à-dire numération plaquettaire >400 x 10^9/l ET numération leucocytaire >10 x 10^9/l après 3 mois d'au moins 2 g/jour d'hydroxycarbamide OU 3.
d'hydroxycarbamide OU
3. Absence de réduction de la splénomégalie massive* de plus de 50 %, mesurée par palpation OU absence de soulagement complet des symptômes liés à la splénomégalie, après 3 mois.
splénomégalie, après 3 mois d'au moins 2 g/jour d'hydroxycarbamide OU
4. Nombre absolu de neutrophiles <1,0 x 10^9/l OU nombre de plaquettes <100 x 10^9/l OU hémoglobine <100 g/l à la dose la plus faible d'hydroxycarbamide
nécessaire pour obtenir une réponse clinico-hématologique complète ou partielle OU
5. Présence d'ulcères de jambe ou d'autres toxicités non hématologiques inacceptables liées à l'hydroxycarbamide, telles que manifestations cutanéo-muqueuses, symptômes gastro-intestinaux, pneumonie, etc,
symptômes gastro-intestinaux, pneumopathie ou fièvre, quelle que soit la dose d'hydroxycarbamide.

La polyglobulie est un néoplasme myéloprolifératif connu pour être associé à une signalisation dérégulée des kinases JAK1 et JAK2 associées à Janus.

• Le ruxolitinib est un inhibiteur sélectif de JAK1 et JAK2 et est le premier de sa classe pour cette indication.

Recommandations : options de prise en charge de la LAL PV, y compris pour les patients à faible risque

- Objectif d'hématocrite < 0,45 chez tous les patients

- aspirine à faible dose (75-100 mg) chez tous les patients

- Intervention ciblée pour réduire les facteurs de risque cardiovasculaire

• Envisager une thérapie cytoréductive chez les patients à faible risque présentant :
  • des antécédents d'hypertension artérielle traitée, de cardiopathie ischémique ou de diabète sucré
  • leucocytose persistante (par exemple, numération leucocytaire >15 x 10^9/l)
  • Hématocrite non contrôlé (ou mauvaise tolérance de la veinesection)
  • Thrombocytose extrême/progressive (par exemple >= 1500 x 10^9/ l) et/ou symptômes hémorragiques
  • splénomégalie progressive/symptomatique
  • Symptômes non contrôlés ou progressifs liés à la maladie, par exemple perte de poids, sueurs
    

Recommandations : Options de prise en charge des patients à haut risque

- Première ligne : hydroxycarbamide (HC) ou interféron (de préférence interféron pégylé)

• les lignes directrices du consensus recommandent l'interféron comme option pour la cytoréduction de première ligne, en particulier chez les patientes jeunes ou enceintes (3).

- Deuxième ligne : chez les patients traités par HC en première ligne, l'interféron comme traitement de seconde ligne, ou, lorsque traités par interféron en première ligne, recommander HC comme traitement de seconde ligne

• envisager l'interféron pégylé en deuxième intention chez les patients qui ont reçu de l'interféron non pégylé en première intention et qui ne l'ont pas toléré.
• Ruxolitinib en deuxième/troisième ligne pour les patients résistants ou intolérants à l'HC.

Options de troisième ligne ou de traitement supplémentaire

• Busulfan ou 32P ou pipobroman chez les patients dont l'espérance de vie est limitée
• L'anagrélide en association avec l'HC peut être utile dans les cas où le contrôle des plaquettes est difficile.

Référence :

1. McMullin MF et al. Guidelines for the diagnosis, investigation and management of polycythaemia/erythrocytosis. Br J Haematol. 2005 Jul;130(2):174-95
2. McMullin MF et al. A guideline for the diagnosis and management of polycythaemia vera. A British Society for Haematology Guideline.British Journal of Haematology, 2019, 184, 176-191
3. How J, Hobbs G. Utilisation de l'interféron alfa dans le traitement des néoplasmes myéloprolifératifs : Perspectives et revue de la littérature. Cancers (Bâle). 2020;12(7):1954. Publié le 18 juillet 2020. doi:10.3390/cancers12071954