Bêta-bloquants dans l'infarctus du myocarde

• L'essai ISIS-1 a montré que l'utilisation immédiate d'aténolol IV après un infarctus du myocarde a permis d'améliorer le taux de survie, principalement en raison d'une réduction du risque de rupture cardiaque aiguë. Les contre-indications à l'utilisation des bêta-bloquants doivent être exclues, par exemple bradycardie, hypotension, etc.
• un traitement oral par un bêta-bloquant commencé quelques jours ou semaines après un infarctus aigu du myocarde et pouvant durer jusqu'à 3 ans réduit le risque de décès d'environ 20 % et le risque de ré-infarctus d'environ 25 %. Là encore, les contre-indications doivent être exclues
• les diabétiques devraient recevoir des bêta-bloquants après un infarctus, sauf en cas de contre-indications absolues.
  
  
• d'autres études ont illustré les avantages du traitement par bêta-bloquants après un infarctus du myocarde :
  • l'étude CAPRICORN a montré que l'ajout du carvédilol à la prise en charge à court terme de l'infarctus du myocarde réduisait la mortalité cardiovasculaire toutes causes confondues et l'infarctus du myocarde non fatal chez les patients présentant un dysfonctionnement ventriculaire gauche (1)
  • Les données de l'essai SAVE (Survival and Ventricular Enlargement) ont également révélé que les avantages d'un bêta-blocage étaient observés en complément d'un traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (2).

Mécanismes possibles du bénéfice de l'utilisation des bêta-bloquants dans l'infarctus du myocarde :

• le récepteur bêta est un récepteur adrénergique hétérodimérique couplé à une protéine G (les récepteurs couplés à une protéine G sont des protéines transmembranaires qui agissent comme des gardiens clés entre les signaux externes et les réponses cellulaires), situé dans tout le corps
  • Les récepteurs bêta sont stimulés par le système nerveux sympathique, les catécholamines épinéphrine (adrénaline) et noradrénaline (noradrénaline) étant leurs principaux agonistes endogènes.
• le rôle du traitement aigu ou subaigu par des bêta-bloquants chez les patients chez qui un infarctus du myocarde est suspecté ou diagnostiqué, repose sur leur inhibition des effets chronotropes et inotropes des récepteurs bêta
  • peuvent entraîner une réduction de la fréquence cardiaque, de la contractilité du cœur et de la pression artérielle, diminuant ainsi la demande en oxygène du cœur
  • par conséquent, l'inhibition du récepteur bêta est censée réduire l'ischémie et pourrait diminuer le risque d'arythmie ventriculaire potentiellement mortelle et d'autres complications associées à l'infarctus du myocarde.

Remarques :

• Un bêtabloquant est recommandé pour toutes les personnes ayant subi un infarctus du myocarde, à moins qu'il n'y ait des contre-indications. Les données probantes en faveur du bêtabloquant sont les plus solides pour les personnes ayant subi un infarctus du myocarde de grande ampleur ou un infarctus compliqué par une insuffisance cardiaque ou des arythmies ventriculaires (3).
• une revue systématique a conclu, avec une qualité de preuve modérée, que les bêta-bloquants administrés en cas d'infarctus du myocarde aigu suspecté ou diagnostiqué réduisent probablement le risque à court terme d'infarctus du myocarde pendant le suivi et le risque à long terme de mortalité toutes causes confondues et de mortalité cardio-vasculaire. Néanmoins, il est très probable que les bêta-bloquants n'aient que peu ou pas d'effet sur le risque à court terme de mortalité toutes causes confondues et de mortalité cardiovasculaire (5).
  Le NICE a publié des recommandations sur l'utilisation des bêtabloquants après un infarctus du myocarde (4) :
  
  
  • proposer un bêta-bloquant dès que possible après un infarctus, lorsque la personne est stable sur le plan hémodynamique
    
    
  • communiquer les plans de titrage des bêta-bloquants jusqu'à la dose maximale tolérée ou cible - par exemple, dans le résumé de sortie.
    
    
  • d'envisager la poursuite d'un bêta-bloquant pendant 12 mois après un infarctus du myocarde pour les personnes dont la fraction d'éjection du ventricule gauche n'est pas réduite
  • discuter des avantages et des risques potentiels de l'arrêt ou de la poursuite des bêtabloquants au-delà de 12 mois après un infarctus du myocarde pour les personnes dont la fraction d'éjection ventriculaire gauche est réduite. Inclure dans la discussion
    • le manque de preuves sur les avantages et les inconvénients relatifs de la poursuite du traitement au-delà de 12 mois
    • l'expérience de la personne en matière d'effets indésirables
      
      
  • poursuivre un bêta-bloquant indéfiniment chez les personnes dont la fraction d'éjection ventriculaire gauche est réduite
  • proposer un bêta-bloquant à toutes les personnes ayant subi un infarctus il y a plus de 12 mois et dont la fraction d'éjection ventriculaire gauche est réduite, qu'elles présentent ou non des symptômes. Pour les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque et d'une réduction de la fraction d'éjection ventriculaire gauche, la prise en charge doit être conforme à la ligne directrice du NICE sur l'insuffisance cardiaque chronique chez les adultes.
    
    
  • ne pas proposer aux personnes sans fraction d'éjection ventriculaire gauche réduite ni insuffisance cardiaque, qui ont eu un infarctus du myocarde il y a plus de 12 mois, un traitement par bêta-bloquant, à moins qu'il n'y ait une indication clinique supplémentaire pour un bêta-bloquant.

Référence :

1. Coats AJ. CAPRICORN : a story of alpha collection and beta-blockers in left ventricular dysfunction post-MI. Int J Cardiol 2001;78:109-13.
2. Vantrimpont P et al. Additive beneficial effects of beta-blockers to angiotensin-converting enzyme inhibitors in the Survival and Ventricular Enlargement (SAVE) Study. J Am Coll Cardiol 1997;29:229-36.
3. BS2 : Joint British Societies' guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice (Lignes directrices conjointes des sociétés britanniques sur la prévention des maladies cardiovasculaires dans la pratique clinique). Heart 2005 ; 91 (Supp 5).
4. NICE (2020). Syndromes coronariens aigus
5. Safi S et al. Beta-blockers for suspected or diagnosed acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst. Rev. décembre 2019.