Traitement antiplaquettaire en soins primaires - prévention secondaire des maladies cardiovasculaires (MCV)

Traitement antiplaquettaire en soins primaires dans le cadre de la prévention secondaire des maladies cardiovasculaires

• l'aspirine :
  • l'aspirine à faible dose (75 mg par jour) est recommandée indéfiniment pour la prévention secondaire à long terme après un infarctus du myocarde (IM) et chez les personnes souffrant d'une maladie artérielle périphérique symptomatique.
  • Le NICE précise que (2) :
    • l'aspirine doit être proposée à toutes les personnes après un infarctus et poursuivie indéfiniment, sauf en cas d'intolérance à l'aspirine ou d'indication d'anticoagulation
    • l'aspirine doit être proposée aux personnes ayant eu un infarctus il y a plus de 12 mois et poursuivie indéfiniment
    • en cas d'hypersensibilité à l'aspirine, le clopidogrel en monothérapie doit être envisagé comme traitement alternatif
      
      
• dipyridamole :
  • Le dipyridamole MR à raison de 200 mg deux fois par jour associé à de l'aspirine à faible dose (50 mg ou 75 mg par jour) est recommandé pour la prévention secondaire après un accident vasculaire cérébral ischémique ou un accident ischémique transitoire (AIT) pendant une période de deux ans à compter de l'événement le plus récent.
  • après deux ans de traitement combiné, ou si le dipyridamole n'est pas toléré, le traitement préventif doit revenir à un traitement à long terme avec de l'aspirine à faible dose seule.
  • Le NICE indique toutefois que le clopidogrel est le traitement antiplaquettaire de choix pour la prévention secondaire à long terme des accidents vasculaires cérébraux ischémiques (3).
    
    
• clopidogrel :
  • le clopidogrel 75 mg par jour est une alternative appropriée à l'aspirine (ou à l'aspirine plus MR-dipyridamole après un AVC) lorsque l'aspirine est contre-indiquée ou réellement non tolérée (c'est-à-dire hypersensibilité avérée aux médicaments contenant de l'aspirine ou antécédents de dyspepsie sévère induite par l'aspirine à faible dose)
  • chez les patients atteints d'un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST et présentant un risque modéré à élevé d'infarctus du myocarde ou de décès, le clopidogrel 75 mg par jour doit être envisagé en association avec de l'aspirine à faible dose (75 mg par jour) jusqu'à 12 mois après l'événement aigu le plus récent. Après cette période, le traitement doit revenir à l'aspirine à faible dose seule.
  • En ce qui concerne la prévention secondaire de l'infarctus du myocarde, NICE indique que (2) :
    • le clopidogrel doit être proposé comme option thérapeutique pendant une période allant jusqu'à 12 mois aux :
      • les personnes ayant subi un NSTEMI, quel que soit leur traitement
      • les personnes ayant subi un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST et ayant reçu un stent en métal nu ou un stent à élution de médicaments.
      • proposer le clopidogrel comme option thérapeutique pendant au moins 1 mois et envisager de le poursuivre jusqu'à 12 mois pour :
        • les personnes ayant subi un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST et une prise en charge médicale avec ou sans traitement de reperfusion à l'aide d'un agent fibrinolytique
    • poursuivre le deuxième antiplaquettaire jusqu'à 12 mois chez les personnes ayant subi un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST et ayant bénéficié d'un pontage aorto-coronarien (PAC)
    • proposer le clopidogrel au lieu de l'aspirine aux personnes souffrant également d'une autre maladie vasculaire clinique et qui ont
      • ont eu un infarctus du myocarde et ont arrêté la bithérapie antiplaquettaire ou
      • qui ont eu un infarctus il y a plus de 12 mois
      • Par exemple, si un patient ayant subi un infarctus présente des signes d'autres maladies vasculaires cliniques (par exemple, une maladie cardiovasculaire, une maladie cérébrovasculaire), après douze mois, le patient doit prendre du clopidogrel et non de l'aspirine.

Remarques :

• pour les patients souffrant de dyspepsie sous aspirine à faible dose ou présentant un risque d'hémorragie gastro-intestinale, la prescription conjointe d'un inhibiteur de la pompe à protons doit être envisagée dans un premier temps avant de passer au clopidogrel.

Référence :

1. Bulletin MeReC 2005 ; 15(6):21-4.
2. NICE (2013).MI - prévention secondaire Prévention secondaire en soins primaires et secondaires pour les patients ayant subi un infarctus du myocarde
3. NICE (décembre 2010).Clopidogrel et dipyridamole à libération modifiée pour la prévention des événements vasculaires occlusifs.