Un diagnostic et un traitement précoces de la maladie sont importants car le pronostic diminue fortement avec le temps. Il faut suspecter une NF surtout lorsque la présentation n'est pas "tout à fait correcte" ou que le patient ne répond pas au traitement (1).
Le traitement doit être assuré par une équipe multidisciplinaire composée d'intensivistes, de microbiologistes et de chirurgiens, incluant de préférence un chirurgien plasticien (2) :
- la base du traitement est la prise en charge chirurgicale avec un débridement agressif, qui doit être effectué dès que possible après une réanimation immédiate (3).
- soutien hémodynamique.
- Réanimation liquidienne intraveineuse en cas de symptômes ou de signes de septicémie systémique, par exemple tachycardie, oligurie, hypotension.
- antibiotiques à large spectre - le régime antibiotique doit être établi en consultation avec des spécialistes des maladies infectieuses (3).
- des antibiotiques à large spectre doivent être administrés immédiatement pour prévenir la progression du choc septique
- par exemple : benzylpénicilline, flucloxacilline, clindamycine
- les régimes d'antibiotiques peuvent être modifiés une fois que les résultats de la culture sont disponibles
- exploration précoce et débridement agressif des tissus nécrosés,
- constituent la pierre angulaire du traitement
- excision large de la zone jusqu'au fascia
- diagnostic étayé par un fascia peu adhérent aux structures profondes et une nécrose liquéfiante ; dans les zones affectées, la graisse sous-cutanée peut être séparée manuellement du fascia profond.
- prélèvement d'échantillons de fascias atteints et non atteints cliniquement avec des instruments propres pour :
- coloration de Gram urgente
- culture et sensibilité
- histologie, par exemple coupe congelée urgente ; peut donner des indices rapides sur la nature de l'agent infectieux
- débridement minutieux
- emballage de la plaie avec de la gaze imbibée d'antiseptique ou des cathéters laissés en place pour une irrigation répétée de la zone.
- une exploration chirurgicale obligatoire 24-48 heures plus tard doit être effectuée pour exclure l'extension du processus infectieux (1) ; cette exploration peut devoir être répétée plus fréquemment si le patient est très toxique
- inspection régulière de la plaie après l'opération et débridement supplémentaire si nécessaire
- les structures vitales exposées, comme les tendons et les nerfs, doivent être préservées de la dessiccation par des pansements humides ; la pommade à la flamazine peut être utile pour les tendons à cet égard
- amputation - peut être nécessaire en cas d'infections nécrosantes des extrémités
- supplémentation nutritionnelle
- envisager une reconstruction régionale, par exemple des greffes de peau, des lambeaux régionaux ou des lambeaux libres, une fois que le patient est stabilisé et qu'il n'y a pas de signe d'infection
- thérapie de fermeture assistée par le vide (VAC) :
- aide à promouvoir la guérison en réduisant le nombre d'organismes et l'œdème
- doit être changée régulièrement
- ne remplace pas un débridement chirurgical adéquat
- peut temporiser la fermeture de plaies plus importantes mais ne doit pas être considérée comme une forme définitive de fermeture de la plaie (1)
- immunoglobulines intraveineuses (IVIG) - peuvent être considérées comme une méthode complémentaire (2)
- l'oxygénothérapie hyperbare peut être utilisée en complément du traitement mais, là encore, elle ne doit pas être utilisée comme une alternative au débridement chirurgical complet.
Références :