Femme de moins de 65 ans souffrant d'une infection urinaire

Principes généraux de la prise en charge de l'infection urinaire chez l'adulte (sans fièvre ni douleur au flanc) de l'infection urinaire chez l'adulte (sans fièvre ni douleur au flanc) (1)

• traiter les femmes présentant des symptômes graves et/ou >=3 (dysurie, hématurie, urgence, fréquence)
  • les femmes présentant des symptômes légers/<=2 ET
    • a) urine PAS trouble 97% de valeur prédictive négative, ne pas traiter sauf si autres facteurs de risque d'infection.
    • b) si l'urine est trouble, utiliser la bandelette réactive pour guider le traitement. Les nitrites plus le sang ou les leucocytes ont une valeur prédictive positive de 92 % ; les nitrites, les leucocytes et le sang sont tous négatifs à 76 %.
    • c) envisager une option antibiotique de secours / retardée
      
      
• toujours un filet de sécurité
  
  
• première ligne : nitrofurantoïne si DFG supérieur à 45ml/min
  • DFG 30-45 : n'utiliser qu'en cas de résistance et en l'absence d'alternative
  • en cas d'échec du traitement : toujours effectuer une culture

Arbre de décision relatif au diagnostic et à la prise en charge d'une infection urinaire présumée chez une femme de moins de 65 ans (2) :

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Recommandations du NICE pour la prise en charge de l'infection urinaire chez une femme non enceinte (3)

• envisager la prescription d'un antibiotique de réserve ou d'un antibiotique immédiat, en notant que les données probantes concernant les antibiotiques de réserve provenaient de femmes ne nécessitant pas de traitement immédiat
  • si l'urine est envoyée pour culture et antibiogramme, et qu'un antibiotique est administré :
    • revoir le choix de l'antibiotique lorsque les résultats sont disponibles, et
    • changer d'antibiotique pour les femmes enceintes si les bactéries sont résistantes
    • changer d'antibiotique pour les enfants et les jeunes, les hommes et les femmes non enceintes si les bactéries sont résistantes et que les symptômes ne s'améliorent pas
    • un antibiotique à spectre étroit doit être utilisé dans la mesure du possible
      
      
  • pour toutes les prescriptions d'antibiotiques, il convient de conseiller le patient :
    • les effets indésirables possibles des antibiotiques comprennent la diarrhée et la nausée
    • de demander une aide médicale si les symptômes s'aggravent à tout moment, s'ils ne s'améliorent pas dans les 48 heures suivant la prise de l'antibiotique ou si la personne se sent très mal.
  • avec une prescription d'antibiotique de secours, conseiller également :
    • l'antibiotique n'est pas nécessaire dans l'immédiat
    • utiliser l'ordonnance s'il n'y a pas d'amélioration dans les 48 heures ou si les symptômes s'aggravent à tout moment.
      
      
  • réévaluer à tout moment si les symptômes s'aggravent rapidement ou de manière significative ou s'ils ne s'améliorent pas dans les 48 heures suivant la prise d'antibiotiques, en envoyant un échantillon d'urine pour culture et antibiogramme si cela n'a pas déjà été fait.. Tenir compte
    • des autres diagnostics possibles
    • tout symptôme ou signe suggérant une maladie ou une affection plus grave
    • l'utilisation antérieure d'antibiotiques, qui peut avoir entraîné une résistance
      
      
  • Adressez-vous à l'hôpital si une personne âgée de 16 ans ou plus présente des symptômes ou des signes suggérant une maladie ou une affection plus grave (par exemple, une septicémie).

Choix de l'antibiotique 1,2,3 : femmes non enceintes âgées de 16 ans et plus

• Premier choix
  • nitrofurantoïne - si DFGe >=45 ml/minute4
    • 100 mg à libération modifiée deux fois par jour pendant 3 jours
  • OU
  • triméthoprime - si faible risque de résistance5
    • 200 mg deux fois par jour pendant 3 jours
• Deuxième choix (pas d'amélioration des symptômes de l'infection urinaire basse avec le premier choix pris pendant au moins 48 heures, ou lorsque le premier choix ne convient pas)3, 6
  • nitrofurantoïne - si DFGe >=45 ml/minute4 et pas en premier choix
    • 100 mg à libération modifiée deux fois par jour pendant 3 jours
  • OU
  • pivmécillinam (une pénicilline)
    • 400 mg dose initiale, puis 200 mg trois fois par jour pendant 3 jours au total
  • OU
  • fosfomycine
    • sachet à dose unique de 3 g

Remarques :

• 1 consulter le BNF pour l'utilisation et la posologie dans des populations spécifiques, par exemple l'insuffisance hépatique, l'insuffisance rénale et l'allaitement.
• 2 Les doses sont administrées par voie orale en utilisant des médicaments à libération immédiate, sauf indication contraire.
• 3 vérifier tout résultat antérieur de culture d'urine et de sensibilité ainsi que la prescription d'antibiotiques et choisir les antibiotiques en conséquence.
• 4 peut être utilisé avec prudence si le DFGe est compris entre 30 et 44 ml/minute pour traiter les infections urinaires basses non compliquées causées par des bactéries multirésistantes suspectées ou avérées, et uniquement si le bénéfice potentiel l'emporte sur le risque (BNF, août 2018).
• 5 Un risque plus faible de résistance peut être plus probable si le médicament n'a pas été utilisé au cours des 3 derniers mois, si une culture d'urine antérieure suggère une sensibilité (mais celle-ci n'a pas été utilisée) et chez les personnes plus jeunes dans les régions où les données épidémiologiques locales suggèrent que la résistance est faible. Un risque plus élevé de résistance peut être plus probable en cas d'utilisation récente et chez les personnes âgées vivant dans des établissements résidentiels.
• 6 S'il existe des symptômes de pyélonéphrite ou si la personne présente une infection urinaire compliquée (associée à une anomalie structurelle ou fonctionnelle, ou à une maladie sous-jacente, qui augmente le risque d'une issue plus grave ou d'un échec du traitement), voir les recommandations sur le choix de l'antibiotique dans le guide de prescription antimicrobienne de NICE sur la pyélonéphrite aiguë.

Les facteurs de risque d'une résistance accrue sont les suivants

• résident d'une maison de soins,
• infection urinaire récurrente
• hospitalisation >7 jours au cours des 6 derniers mois,
• symptômes urinaires non résolus,
• voyage récent dans un pays présentant une résistance accrue aux antimicrobiens (en dehors de l'Europe du Nord et de l'Australasie), en particulier dans le domaine de la santé,
• une infection urinaire antérieure connue résistante au triméthoprime, aux céphalosporines ou aux quinolones.

Des détails plus complets sur le traitement médicamenteux sont fournis dans le BNF (section 5.1.13).

Les cathéters à demeure semblent toujours produire des globules blancs et des bactéries dont il est très difficile de se débarrasser. Ils sont généralement asymptomatiques et ne doivent être traités qu'en cas d'apparition de symptômes.

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Référence :

• Public Health England (2017). Management of infection guidance for primary care for consultation and local adaptation (Gestion des infections pour les soins primaires pour consultation et adaptation locale).
• Public Health England (août 2019). Diagnosis of urinary tract infections - Quick reference tool for primary care for consultation and local adaptation (Diagnostic des infections des voies urinaires - Outil de référence rapide pour les soins primaires pour consultation et adaptation locale).
• NICE (octobre 2018). Infection des voies urinaires (inférieure) : prescription d'antimicrobiens