Les vaccins vivants peuvent, dans certaines situations, provoquer des infections graves ou mortelles chez les personnes immunodéprimées en raison de la réplication importante de la souche vaccinale
- pour cette raison, les personnes souffrant de certains types d'immunodéficience primaire ou acquise sévère (voir liste ci-dessous) ne doivent pas recevoir de vaccins vivants, et la vaccination chez les personnes immunodéprimées ne doit être effectuée qu'en consultation avec un spécialiste approprié
- les vaccins inactivés ne peuvent pas se répliquer et peuvent donc être administrés aux personnes immunodéprimées, bien qu'ils puissent provoquer une réponse plus faible que chez les personnes immunocompétentes.
Les vaccins vivants actuellement disponibles au Royaume-Uni sont les suivants
- le vaccin antigrippal vivant (Fluenz Tetra)
- le vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (Priorix, MMRVaxPro)
- le vaccin contre le rotavirus (Rotarix)*
- Vaccin contre le zona (Zostavax)
- Vaccin BCG
- Vaccin oral contre la typhoïde (Ty21a)
- Vaccin contre la varicelle (Varilrix, Varilvax)
- Vaccin contre la fièvre jaune
*Bien que le vaccin soit un virus vivant atténué, à l'exception du déficit immunitaire combiné sévère (SCID), le bénéfice de la vaccination peut dépasser tout risque dans d'autres formes d'immunodéficience.
La plupart des vaccins vivants ne doivent pas être administrés aux personnes souffrant d'une immunodéficience primaire ou acquise. Cela inclut
- d'une immunosuppression due à des leucémies aiguës et chroniques et à des lymphomes (y compris le lymphome de Hodgkin)
- l'immunosuppression sévère due au VIH/SIDA (pour le BCG, le vaccin est contre-indiqué chez toutes les personnes séropositives)
- déficits immunitaires cellulaires (par exemple, déficit immunitaire combiné sévère, syndrome de Wiskott-Aldrich, déficit en 22q11/syndrome de DiGeorge**)
- être suivi pour un trouble lymphoprolifératif chronique, y compris les hémopathies malignes telles que le lymphome indolent, la leucémie lymphoïde chronique, le myélome et d'autres dyscrasies plasmocytaires (cette liste n'est pas exhaustive)
- avoir reçu une greffe de cellules souches allogéniques (cellules provenant d'un donneur) au cours des 24 derniers mois, et seulement s'il est démontré qu'ils ne souffrent pas d'immunosuppression en cours ou de maladie du greffon contre l'hôte (GVHD)
- avoir reçu une greffe de cellules souches hématopoïétiques autologues (utilisant leurs propres cellules souches) au cours des 24 derniers mois, et seulement s'ils sont en rémission.
** La plupart des patients atteints de syndromes de délétion 22q11 peuvent recevoir des vaccins vivants en toute sécurité, à condition qu'ils ne présentent aucun signe d'immunodépression grave. Il faut toujours demander l'avis d'un spécialiste pour exclure une immunodépression grave.
Les déficits en anticorps IgG ou IgA ne constituent pas en soi une contre-indication à la vaccination vivante, sauf s'ils sont associés à des déficits en lymphocytes T. En cas de doute, il convient de consulter un spécialiste pour écarter toute immunodépression grave.
En cas de doute, un avis immunologique doit être demandé avant l'administration.
Traitement immunosuppresseur (y compris les produits biologiques)
Les personnes qui suivent ou ont récemment reçu de fortes doses de certains traitements immunosuppresseurs ou biologiques (voir liste ci-dessous) ne doivent pas recevoir de vaccins vivants en raison du risque d'infections graves ou mortelles.
- pour les personnes qui reçoivent des doses plus faibles de ces thérapies ou qui ont terminé leur traitement moins récemment, la vaccination à l'aide de vaccins vivants peut être autorisée après mûre réflexion - certaines personnes immunodéprimées peuvent recevoir certains vaccins. La vaccination des personnes immunodéprimées ne doit être effectuée qu'en consultation avec un spécialiste approprié.
Les vaccins vivants ne doivent pas être administrés aux personnes sous traitement immunosuppresseur, notamment
- celles qui reçoivent, ou ont reçu au cours des six derniers mois, une chimiothérapie ou une radiothérapie immunosuppressive pour une maladie maligne ou des troubles non malins
- les personnes qui reçoivent ou ont reçu au cours des six derniers mois un traitement immunosuppresseur pour une transplantation d'organe solide (avec des exceptions, en fonction du type de transplantation et de l'état immunitaire du patient)
- les personnes qui reçoivent ou ont reçu au cours des 12 derniers mois une thérapie biologique immunosuppressive (par exemple, une thérapie anti-TNF telle que l'alemtuzumab, l'ofatumumab et le rituximab), sauf indication contraire d'un spécialiste
- les personnes qui reçoivent ou ont reçu au cours des trois derniers mois un traitement immunosuppresseur, notamment
- les adultes et les enfants recevant de fortes doses de corticostéroïdes (>40 mg de prednisolone par jour ou 2 mg/ kg/jour chez les enfants de moins de 20 kg) pendant plus d'une semaine
- adultes et enfants sous corticostéroïdes à faible dose (>20 mg de prednisolone par jour ou 1mg/kg/jour chez les enfants de moins de 20 kg) pendant plus de 14 jours
- les adultes sous traitement immunomodulateur oral non biologique, par exemple méthotrexate >25 mg par semaine, azathioprine >3,0 mg/kg/jour ou 6-mercaptopurine >1,5 mg/kg/jour
- pour les enfants qui prennent des médicaments non biologiques modulant l'immunité par voie orale (à l'exception de ceux qui prennent de faibles doses, voir ci-dessous), il convient de demander l'avis d'un spécialiste avant de procéder à la vaccination.
Remarques :
- idéalement, les personnes ayant reçu un vaccin vivant devraient attendre que leur réponse immunitaire soit établie avant de recevoir un traitement immunosuppresseur.
- pour la plupart des vaccins viraux vivants, une période allant jusqu'à quatre semaines devrait être suffisante - cependant, comme les virus du vaccin sont généralement atténués, le traitement immunosuppresseur ne doit pas être retardé si cela peut entraîner une aggravation de l'affection sous-jacente
- dans de telles situations, des mesures supplémentaires telles que la recherche d'anticorps, la surveillance des signes d'infection, l'administration d'antiviraux ou d'immunoglobulines peuvent être envisagées
- l'avis d'un spécialiste doit être sollicité au cas par cas
- la vaccination avec des vaccins vivants doit être retardée jusqu'à l'âge de 6 mois chez les enfants nés de mères ayant reçu une thérapie biologique immunosuppressive pendant la grossesse
- signifie que les enfants nés de mères ayant reçu un traitement biologique immunosuppresseur pendant la grossesse ne pourront pas recevoir le vaccin contre le rotavirus (et devront reporter le BCG, s'il est indiqué, de 6 mois).
- de nombreux adultes atteints de maladies inflammatoires chroniques (par exemple, polyarthrite rhumatoïde, maladie inflammatoire de l'intestin, psoriasis, glomérulonéphrite) seront soumis à une corticothérapie stable à faible dose et à long terme (définie comme un maximum de 20 mg de prednisolone par jour pendant plus de 14 jours chez l'adulte ou 1 mg/kg/jour chez l'enfant de moins de 20 kg), soit seule, soit en association avec d'autres médicaments immunosuppresseurs.
- une corticothérapie stable à faible dose et de longue durée, seule ou en association avec des médicaments modulateurs de l'immunité orale non biologiques à faible dose (par exemple, méthotrexate 25 mg par semaine chez l'adulte ou jusqu'à 15 mg/m2 chez l'enfant, azathioprine 3,0 mg/kg/jour ou 6-mercaptopurine 1,5 mg/kg/jour), n'est pas considérée comme suffisamment immunosuppressive et ces patients peuvent recevoir des vaccins vivants.
En cas de doute, un avis immunologique doit être demandé avant l'administration.
Pour plus de détails, consulter la version actualisée du Livre vert - chapitre 6.
Référence :
- Immunisation Against Infectious Disease, HMSO, 1996.
- PHE. Contre-indications et considérations particulières : le livre vert, chapitre 6 (octobre 2017)
- Le Livre vert - Chapitre 6 - Contre-indications et considérations particulières (avril 2019).