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Il convient d'évaluer les risques en tenant compte de la pathogenèse et des caractéristiques cliniques de la maladie de Lyme. une sérologie négative n'exclut pas le diagnostic.
Chez plus de la moitié des personnes touchées par cette maladie, il n'y a pas d'antécédents de piqûre de tique.
Le diagnostic n'est pas fiable à un stade précoce. Vérifier que l'hémoglutination de Treponema pallidum est négative avant d'accepter un résultat positif.
Diagnostic (1)
Évaluation clinique
- Diagnostiquer la maladie de Lyme chez les personnes présentant érythème migrantL'érythème migrant est une éruption cutanée rouge qui :
- augmente en taille et peut parfois présenter un éclaircissement central
- ne provoque généralement pas de démangeaisons, de chaleur ou de douleur
- devient généralement visible entre 1 et 4 semaines (mais peut apparaître entre 3 jours et 3 mois) après une piqûre de tique et dure plusieurs semaines
- se situe généralement à l'endroit de la piqûre de tique
- Sachez qu'une éruption cutanée, qui n'est pas un érythème migrant, peut se développer en réaction à une piqûre de tique :
- se développe et disparaît généralement dans les 48 heures suivant la piqûre de tique
- est plus susceptible que l'érythème migrant d'être chaud, de provoquer des démangeaisons ou d'être douloureux
- peut être causée par une réaction inflammatoire ou une infection par un pathogène cutané courant.
Le NICE suggère qu'un clinicien envisage la possibilité d'une maladie de Lyme chez les personnes présentant plusieurs des symptômes suivants, car la maladie de Lyme est une cause possible mais peu fréquente :
- fièvre et sueurs
- gonflement des ganglions
- malaise
- fatigue
- douleur ou raideur de la nuque
- douleurs articulaires ou musculaires migratoires
- troubles cognitifs, tels que problèmes de mémoire et difficultés de concentration (parfois décrits comme un "brouillard cérébral")
- maux de tête
- paresthésie
Le NICE suggère également d'envisager la possibilité d'une maladie de Lyme chez les personnes présentant des symptômes et des signes relatifs à un ou plusieurs systèmes organiques (symptômes focaux), car la maladie de Lyme est une cause possible, mais peu fréquente, de :
- symptômes neurologiques, tels que paralysie faciale ou autres paralysies inexpliquées des nerfs crâniens, méningite, mononévrite multiplex ou autre radiculopathie inexpliquée ; ou rarement encéphalite, présentations neuropsychiatriques ou modifications inexpliquées de la substance blanche à l'imagerie cérébrale.
- arthrite inflammatoire affectant une ou plusieurs articulations, pouvant être fluctuante et migratoire
- problèmes cardiaques, tels que bloc cardiaque ou péricardite
- des symptômes oculaires, tels que l'uvéite ou la kératite
- des éruptions cutanées telles que l'acrodermatite chronique atrophique ou le lymphocytome. Ne pas exclure la possibilité d'une maladie de Lyme chez les personnes présentant des symptômes mais n'ayant pas d'antécédents clairs d'exposition aux tiques. Soyez prudent lorsque vous diagnostiquez la maladie de Lyme chez des personnes qui n'ont pas d'antécédents probants ou de tests sérologiques positifs, en raison du risque de.. :
- de passer à côté d'un autre diagnostic
- d'administrer un traitement inapproprié.
Les tests de laboratoire de la maladie suivent une approche en deux étapes :
- première étape - tests immuno-enzymatiques (ELISA) (1,2). Les IgM atteignent leur maximum après 3 à 6 semaines ; les IgG apparaissent plus lentement et peuvent prendre des mois ou des années.
- diagnostiquer et traiter la maladie de Lyme sans test de laboratoire chez les personnes présentant un érythème migrant (1)
- utiliser une combinaison de la présentation clinique et des tests de laboratoire pour orienter le diagnostic et le traitement chez les personnes ne présentant pas d'érythème migrant. Ne pas exclure le diagnostic si les tests sont négatifs mais qu'il y a une forte suspicion clinique de maladie de Lyme.
- en cas de suspicion clinique de maladie de Lyme chez des personnes ne présentant pas d'érythème migrant (1) :
- proposer un test ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) pour la maladie de Lyme et
- envisager de commencer un traitement antibiotique dans l'attente des résultats en cas de forte suspicion clinique
- rechercher les anticorps IgM et IgG à l'aide de tests ELISA basés sur des antigènes purifiés ou recombinants dérivés de la protéine VlsE ou de son peptide du domaine IR6 (tels que C6 ELISA).
- si l'ELISA est positif ou équivoque :
- effectuer un test immunoblot pour la maladie de Lyme et
- envisager de commencer un traitement antibiotique en attendant les résultats s'il existe une forte suspicion clinique de maladie de Lyme
- si le test ELISA pour la maladie de Lyme est négatif et que la personne présente toujours des symptômes, réexaminez ses antécédents et ses symptômes et envisagez la possibilité d'un autre diagnostic
- si la maladie de Lyme est toujours suspectée chez les personnes dont le test ELISA est négatif et qui ont été testées dans les 4 semaines suivant l'apparition des symptômes, répéter le test ELISA 4 à 6 semaines après le premier test ELISA
- si la maladie de Lyme est toujours suspectée chez les personnes dont le test ELISA est négatif et qui présentent des symptômes depuis 12 semaines ou plus, effectuer un test d'immunoblot.
- la sensibilité du test dépend du moment où il est effectué et, au début de la maladie, il peut y avoir des résultats faussement négatifs (3)
- les chances d'obtenir un test positif au cours des deux premières semaines sont d'environ 30 % et d'environ 80 % au bout de six semaines
- aux stades avancés, les chances d'obtenir un test positif sont supérieures à 99 % (4).
- des résultats faussement positifs sont observés dans d'autres pathologies telles que la mononucléose, les états auto-immuns et l'infection à Treponema pallidum.
- deuxième étape - immuno-blotting (western blotting)
- réalisée si le test ci-dessus est positif ou si le résultat est indéterminé (3)
- permet une évaluation plus précise de la présence d'anticorps de Borrelia (4)
- permet de diagnostiquer la maladie de Lyme chez les personnes présentant des symptômes de la maladie de Lyme et un test d'immunoblot positif (1)
- si le test immunoblot pour la maladie de Lyme est négatif (quel que soit le résultat du test ELISA) mais que les symptômes persistent, envisager une discussion avec un spécialiste ou l'orienter vers un spécialiste, afin de
- examiner si d'autres tests sont nécessaires en cas de suspicion de maladie de Lyme, par exemple une aspiration ou une biopsie du liquide synovial, ou une ponction lombaire pour l'analyse du liquide céphalo-rachidien, ou
- envisager d'autres diagnostics (infectieux, y compris d'autres maladies transmises par les tiques, et non infectieux)
- choisir un spécialiste en fonction des antécédents ou des symptômes de la personne, par exemple un spécialiste des infections chez l'adulte ou l'enfant, un rhumatologue ou un neurologue.
- si le test d'immunoblot pour la maladie de Lyme est négatif et que les symptômes ont disparu, expliquer à la personne qu'aucun traitement n'est nécessaire.
L'anticorps n'est pas affecté par le traitement. L'ESR est élevée.
L'utilisation de la réaction en chaîne de la polymérase pour détecter la présence d'ADN de Borrelia burgdorferi dans des échantillons prélevés sur des patients pourrait devenir le moyen le plus fiable de déterminer qui a été infecté par cet organisme et quand l'infection a été éliminée.
Remarques :
- Les IgG sériques de Borrelia peuvent persister pendant des décennies. Par conséquent, la sérologie ne peut pas être utilisée pour surveiller l'activité de la maladie ou son éradication (5).
- il existe une séroprévalence de fond, allant de 5 % dans la population générale des régions endémiques à 50 % chez les chasseurs
- analyse du liquide céphalo-rachidien (LCR) (5)
- comme pour la PCR, les cultures de LCR pour Borrelia spp ont un faible rendement
- le diagnostic repose sur des mesures indirectes de l'inflammation méningée : pléiocytose, production intrathécale d'anticorps
- les anticorps intrathécaux de Borrelia sont mesurés en calculant l'index anticorps LCR/sérum et il a été démontré qu'ils persistent pendant des années après un traitement réussi ; ils ne peuvent donc pas être utilisés pour le suivi du traitement.
- la chimiokine C-X-C motif ligand 13 (CXCL13) est un biomarqueur précoce dont la concentration diminue rapidement après le début de l'antibiothérapie. Des concentrations élevées de CXCL13 dans le LCR peuvent également être détectées dans d'autres pathologies, en particulier la neurosyphilis et le lymphome du système nerveux central.
Référence :