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Tous les patients suspectés d'être atteints de pneumonie à Pneumocystis (PCP) doivent être traités, car un traitement précoce améliore l'issue de la maladie, sans entraver les tests diagnostiques.
Le traitement doit correspondre à l'état clinique du patient, qui doit si possible être pris en charge en ambulatoire.
Traitement de première intention :
- Tous les patients atteints de PCP sont traités par des antibiotiques, mais ce traitement peut être modifié en fonction de la gravité de la maladie. (1) Chez les adultes et les enfants, la gravité de la PCP peut être classée comme suit : (1)
- PCP légère à modérée : gaz du sang artériel air ambiant pO₂ ≥70 mmHg ou gradient alvéolo-artériel (A-a) ≤35 mmHg.
- Le traitement de choix de la PCP légère à modérée est le triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX), administré par voie intraveineuse ou orale. La durée recommandée du traitement est de 21 jours (1).
- PCP modérée à sévère : gaz du sang artériel air ambiant pO₂ <70 mmHg ou gradient alvéolo-artériel (A-a) >35 mmHg.
- Le traitement de choix de la PCP modérée à sévère est le TMP/SMX intraveineux associé à un corticostéroïde (2).
Les schémas thérapeutiques alternatifs comprennent soit la clindamycine associée à la primaquine, soit la pentamidine intraveineuse, toutes deux associées à un corticostéroïde adjuvant. La clindamycine associée à la primaquine peut être plus efficace et moins toxique que la pentamidine intraveineuse (3).
Remarques :
- Les effets secondaires du co-trimoxazole IV
- Les effets secondaires sont toutefois graves : la plupart des patients souffrent de nausées et certains développent des vomissements irrépressibles ; des éruptions cutanées, une neutropénie, une thrombocytopénie et une hépatite peuvent également survenir.
- 25 % des patients auront besoin d'une thérapie alternative
- pentamidine IV
- noter que la pentamidine a des effets indésirables graves, notamment des arythmies cardiaques, une hypotension, une pancréatite, une thrombocytopénie, une neutropénie, une hypoglycémie, une hypocalcémie et une insuffisance rénale aiguë, et qu'elle doit faire l'objet d'une surveillance étroite.
- atovaquone (BW566 C80 - hydroxy naphtoquinone)
- effets secondaires : fièvre, vomissements, diarrhée, insomnie, éruptions cutanées, anomalies des LFT ; interactions : rifampicine, zidovudine, métoclopramide.
Références :
- National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association et Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV (Groupe d'experts sur les lignes directrices pour la prévention et le traitement des infections opportunistes chez les adultes et les adolescents séropositifs). Lignes directrices pour la prévention et le traitement des infections opportunistes chez les adultes et les adolescents séropositifs. Pneumocystis pneumonia. Sep 2024 [publication internet].
- Ewald H, Raatz H, Boscacci R, et al. Adjunctive corticosteroids for Pneumocystis jiroveci pneumonia in patients with HIV infection. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 2 ;(4):CD006150.
- Benfield T, Atzori C, Miller RF, et al. Second-line salvage treatment of AIDS-associated Pneumocystis jiroveci pneumonia : a case series and systematic review. J Acquir Immune Deficit Syndr. 2008 May 1;48(1):63-7.