Blessures à l'épaule liées à l'administration de vaccins (SIRVA)

Blessures à l'épaule liées à l'administration de vaccins (SIRVA)

Quel est le problème ?

Le muscle deltoïde est le site idéal pour obtenir une excellente immunité lors des injections de vaccins.

Naturellement, il faut s'attendre à un certain degré d'inflammation locale et à une certaine gêne.

Mais même dans des mains expérimentées, les injections ne sont pas sans risque, et si l'ingrédient injecté atteint des endroits non voulus, il peut produire une réponse immunitaire vigoureuse là où elle n'est pas souhaitée, en particulier chez les personnes pré-amorcées.

Il existe trois types de réactions locales indésirables (1) :

• Cutanées / sous-cutanées... les plus courantes
• Lésions nerveuses... heureusement rares
• Problèmes liés au mécanisme de l'articulation de l'épaule... ? sous-reconnus

Réactions cutanées / sous-cutanées

Elles sont plus susceptibles de se produire lorsque l'injection n'atteint pas le muscle ou s'infecte.

Les changements comprennent

• perte de graisse localisée
• inflammation locale avec formation de nodules ou d'abcès
• cellulite
• (très rarement, nécrose due à des complications vasculaires).

La plupart des problèmes sont mineurs.

Lésions nerveuses

Les lésions directes causées par l'aiguille ou les lésions des vaisseaux d'accompagnement dues à des saignements et à la pression locale deviennent généralement rapidement apparentes.

Une réaction inflammatoire locale prend plus de temps à se développer, mais elle est beaucoup moins probable avec les injections de vaccin de faible volume que dans les cas d'injections de substances thérapeutiques dans le deltoïde, qui peuvent également avoir des effets neurotoxiques. (Les injections thérapeutiques ne sont pas souvent utilisées à cet endroit en Occident).

Deux nerfs sont à risque de paralysie :

• le Radial (le plus souvent touché), et l'Axillaire
  • tous deux passent profondément dans le deltoïde

Problèmes liés au mécanisme de l'articulation de l'épaule, alias SIRVA

Toutes les parties de l'appareil articulaire de l'épaule ont été affectées, depuis la bourse sous le deltoïde jusqu'à l'os sous-jacent lui-même :

• bursite
• Épaule gelée (périarthrite)
• Syndrome des rotateurs (affectant un ou plusieurs tendons)

En 2010, le terme "SIRVA" (Shoulder Injury Related to Vaccine Administration) a été inventé aux États-Unis pour décrire l'ensemble des affections entraînant une "douleur à l'épaule avec une amplitude de mouvement limitée dans les 48 heures suivant la vaccination chez des personnes n'ayant pas d'antécédents de douleur, d'inflammation ou de dysfonctionnement de l'épaule affectée avant l'administration du vaccin".

Une étude approfondie du VAERS (Vaccine Associated Event Reporting System) après la vaccination contre la grippe a conclu que ces problèmes d'épaule étaient toujours présents 7 jours après la vaccination, qu'ils duraient en moyenne 70 jours (de 18 à 365 jours) et qu'ils représentaient probablement 2 % de l'ensemble des rapports d'effets indésirables (2). (2)

En 2020, plus de la moitié des demandes d'indemnisation post-vaccination aux États-Unis concernaient ce problème.

Au Royaume-Uni, il n'existe pas encore de recherche équivalente et la question n'est pas facile à analyser.

S'agissant d'un terme médico-légal, il n'existe pas de code SNOMED, mais il est répertorié dans le système de cartes jaunes pour les réactions attendues.

Même avec les restrictions résultant de la pandémie, la vérification du système pour "SIRVA" et les trois termes énumérés ci-dessus, a révélé 1617 rapports à la suite des vaccinations COVID 19, d'ici mai 2022. (3)

Inhabituel donc, mais non négligeable pour les personnes concernées.

Et évitable....

Où injecter ?

La moitié du muscle deltoïde est l'endroit le plus communément admis, là où il est le plus épais.

Mais certains schémas d'entraînement simplifiés n'expliquent pas correctement le muscle, comme ici. [Fig 1] :

Fig 1 - Les programmes d'entraînement ont tendance à utiliser des schémas simplifiés qui peuvent être trompeurs, comme celui-ci

Ouvrir l'image dans une fenêtre modale

Le deltoïde est triangulaire avec sa pointe vers le bas.

• La section cible [centrale] descend verticalement depuis l'acromion.
• La pointe du muscle se trouve à mi-chemin de l'humérus.
• L'insertion en forme de V [4-5 cm de long] devient plus fibreuse sous les plis cutanés axillaires et est généralement évitée.

Fig 2 - Explique les vues suivantes d'une épaule coupée (Fig 3, Fig 4 et Fig 5)

Ouvrir l'image dans une fenêtre modale

Structures à risque

• Directement sous le tiers supérieur du deltoïde se trouvent :
  • La bourse compressible et très mobile [qui ne dépasse pas le nerf axillaire].
  • La capsule articulaire.
  • Les muscles/tendons de la coiffe des rotateurs.
  • Le cartilage articulaire et l'os.
• Plus bas :
  • Le nerf axillaire et les vaisseaux sanguins qui l'accompagnent.
  • Mesurés sous le bord acromial par échographie de la surface de la peau, ils peuvent atteindre 9,2 cm chez l'homme adulte et 7,7 cm chez la femme adulte (4).
  • Nerf radial :
    • Ce nerf et ses vaisseaux descendent derrière la partie postérieure du deltoïde, contournant l'humérus en spirale le long de son insertion... évitez cette partie ! (5)

Fig 3 Coupe verticale de la ligne médiane du deltoïde

Ouvrir l'image dans une fenêtre modale

Légende de la photographie

Ouvrir l'image dans une fenêtre modale

Guide de protection pratique !

• La main opposée du patient peut servir de guide.
• Faites-la pivoter et alignez-la de façon à ce que le haut de l'index se trouve le long du bord inférieur de l'acromion.
• Les structures vulnérables sont ainsi couvertes [Fig. 4, 6] (5)
• Il doit s'agir de la PROPRE main du patient, et NON de celle du vaccinateur, qui peut ne pas être proportionnée.
• La zone cible reste dans une ligne verticale sous le point médian de l'acromion. [Fig 6]
• D'autres positions (bras reposant sur un bureau, main sur la hanche, etc.) modifient l'anatomie sous la peau.

Fig 4 - "Zone cible" (verte)

Ouvrir l'image dans une fenêtre modale

• NB : Il doit s'agir de la main du patient et NON de celle du vaccinateur, car elles risquent de ne pas être proportionnées.

Aiguilles

• La plupart des vaccins doivent être injectés dans le muscle.
• Une aiguille de 25 mm permet d'atteindre le muscle chez les adultes de corpulence moyenne. (6)
• Le dépôt dans la graisse sous-cutanée est plus susceptible de provoquer une réaction, c'est pourquoi, chez les personnes de grande taille, il est recommandé d'utiliser une aiguille plus longue...
• Les hommes adultes de plus de 118 kg et les femmes de plus de 90 kg ont besoin d'une aiguille de 38 mm.
• Chez les sujets de petite taille ou de corpulence mince, les aiguilles de 25 mm peuvent atteindre l'os, d'où la nécessité de faire preuve de prudence et de discernement. [Fig 5]
• Les directives américaines mentionnent toujours l'option 16 mm pour les femmes adultes de moins de 60 kg. (7)
• Le risque de pénétration excessive dans les bras des enfants est élevé. (8)

Fig 5 La profondeur de l'aiguille doit être adaptée à l'individu.

Ouvrir l'image dans une fenêtre modale

Fig 6 - Zone cible (en vert) X = Éviter la partie postérieure du muscle

Ouvrir l'image dans une fenêtre modale

• Résumé
  • asseoir le patient
  • laisser le bras pendre librement le long du corps, la main étant en position neutre et détendue
  • placer la main du patient, le haut de l'index le long du bord inférieur de l'acromion
  • injecter sur la ligne médiane, entre l'auriculaire et le niveau des plis cutanés de l'aisselle (une cible de 2 à 3 cm chez l'adulte)
  • se mettre à niveau pour vérifier, et injecter à 90 degrés par rapport à la surface de la peau
  • utiliser une aiguille de 25 mm pour les adultes de corpulence moyenne ; plus longue pour les individus de grande taille ; plus courte pour les sujets minces ou de petite taille
    
    
• Points clés de l'apprentissage :
  • le point médian du deltoïde est généralement recommandé pour les vaccinations ; les structures situées au-dessus de ce niveau sont endommagées
  • Vous vous tromperez sur le point médian si vous ne connaissez pas toute l'étendue du muscle.
  • le fait de déplacer le bras dans différentes positions [en le posant sur un bureau, en plaçant la main sur la hanche, +c] modifie l'anatomie sous la peau
  • réfléchir à la longueur de l'aiguille pour chaque patient
  • et le plus important :
    • il est plus sûr de viser une fraction en dessous du point médian que de le dépasser.

N'oubliez pas !

• Vous vous tromperez sur le point médian du deltoïde si vous n'en connaissez pas toute l'étendue.
• Il est plus sûr de viser une fraction en dessous du point médian que de le dépasser.

Auteur :

• Alan Walker Médecin généraliste à la retraite et ancien professeur d'anatomie ; affilié à l'école de médecine de Hull York et à la Primary Care Rheumatology and Musculoskeletal Society (Société de rhumatologie et de musculosquelettique en soins primaires).

Remerciements :

• L'imagerie cadavérique a été réalisée avec le consentement du donneur de l'école de médecine de Hull York. Je remercie tout particulièrement le donneur et sa famille ; mes collègues de la HYMS, Rachel Cunningham et Martin Walters, pour leur aide ; ceux qui ont formulé des critiques constructives ; et ma famille, comme toujours.

Référence :

1. Cook IF. Best vaccination practice and medically attended injection site events following deltoid intramuscular injection. Hum Vaccin Immunother. 2015; 11[5]1184-1191 htpps//doi.org/10.1080/21645515.2015.1017694
2. Hibbs BF et al. Reports of atypical shoulder pain and dysfunction following inactivated influenza vaccine, Vaccine Adverse Event Reporting System [VAERS], 2010-2017 Vaccine. 2020; 38:1137-1143 htpps//doi.org/10.1016/j.vaccine.2019.11.023
3. MHRA Coronavirus vaccins effets indésirables. Rapports de carte jaune jusqu'au 11/5/2022
4. Nakajima Y, Mukai K, Takaoka K, et al. Establishing a new appropriate intramuscular injection site in the deltoid muscle. Hum Vaccin Immunother. 2017 ; 13 : 2123-2129 https://doi.org/10.1080/21645515.2017.1334747
5. Walker A, You know where you can stick that ! !...or do you ? Où injecter le deltoïde, et pourquoi. Practice Nursing. 2021 ; 32 [5] ; 189-193 magonlinelibrary.com/doi/full/10.12968/pnur.2021.32.5.189
6. Poland GA, Borrud A, Jacobson RM, et al. Determination of deltoid fat pad thickness. Implications for needle length in adult immunization.
   JAMA. 1997 ; 277 [221] : 1709-1711 https://doi.org/10.1001/jama.277.21.1709
7. Le livre rose : Epidemiology of Vaccine-Preventable Diseases (Épidémiologie des maladies évitables par la vaccination). Centers for Disease Control and Prevention, États-Unis, 2021.
8. Lippert WC, Wall EJ. Optimal Intramuscular Needle Penetration Depth (Profondeur optimale de pénétration de l'aiguille intramusculaire). Pediatrics. 2008 ; 122 [3] : e556-e563. https://doi.org/10.1542/peds.2008-0374