Cette section ne traite pas de la stéatose hépatique de la grossesse, qui nécessite d'être adressée à un spécialiste en milieu hospitalier et d'être prise en charge par lui.
Il a été suggéré que la prise en charge initiale des patients présentant une stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD) suspectée ou confirmée peut être effectuée en fonction des résultats des LFT (1) :
- si le rapport AST:ALT est >0,8 - envisager l'orientation vers un spécialiste
- si le rapport AST:ALT est <0,8
- ALT<50 U/L (dans la fourchette normale)
- modification du mode de vie pour parvenir à une perte et à un contrôle du poids
- conseils sur la réduction de la consommation d'alcool, le cas échéant
- répéter les tests de la fonction hépatique dans 3 à 6 mois
- si les résultats des tests de la fonction hépatique se sont améliorés et que le contrôle du poids est satisfaisant, renforcer et poursuivre le traitement
- si les résultats des tests de la fonction hépatique et le poids restent stables, renforcer les conseils sur le mode de vie et poursuivre le traitement
- si les résultats des tests de la fonction hépatique augmentent, passer à l'étape 2 ou 3 de la prise en charge.
- ALT 50-150 U/L (1 à 3 fois la limite supérieure de la normale)
- modification du mode de vie pour obtenir une perte et un contrôle du poids
- arrêter de préférence toute consommation d'alcool ou de médicaments potentiellement heaptotoxiques
- réévaluer dans 2 à 3 mois
- si les résultats des LFT se sont améliorés et que le contrôle du poids est satisfaisant, renforcer et poursuivre le traitement
- si les résultats des LFT et le poids stagnent, renforcer les conseils de style de vie et réévaluer dans 6 à 12 mois
- si les résultats des LFT augmentent, passer à l'étape suivante de la prise en charge
- ALT >150 U/L (>3 fois la limite supérieure de la normale)
- modification du mode de vie pour parvenir à une perte et à un contrôle du poids
- arrêt de la consommation d'alcool ou de médicaments potentiellement heaptotoxiques
- réévaluer dans 1 à 2 semaines
- si les résultats de la LFT se sont améliorés, renforcer le traitement et passer à l'étape 1 ou 2
- si les résultats de la LFT sont statiques ou en augmentation, reconsidérer les causes potentielles et adresser le patient à un spécialiste (1).
La perte de poids et l'amélioration du mode de vie sont la pierre angulaire de la prise en charge de tous les patients atteints de NAFLD, quelle que soit l'histologie hépatique sous-jacente.
- régime alimentaire
- Bien que le régime optimal pour traiter la NAFLD ne soit pas connu, il est recommandé de suivre un régime hypocalorique (600 Kcal de moins que ce dont une personne a besoin pour conserver son poids) en visant une perte de 0,5 à 1 kg par semaine jusqu'à ce que le poids cible soit atteint.
- les patients doivent éviter les graisses saturées, les glucides simples et les boissons sucrées.
- l'exercice
- il a été démontré que l'augmentation de l'activité physique et l'exercice réduisent la stéatose et améliorent les taux d'enzymes hépatiques, indépendamment de la perte de poids.
- l'orlistat comme aide à la perte de poids
- est un inhibiteur de la lipase entérique qui provoque la malabsorption des graisses alimentaires et peut aider à la perte de poids chez les sujets obèses, en association avec une modification du mode de vie (1,2,3).
- expliquer aux personnes atteintes de NAFLD qui boivent de l'alcool l'importance de respecter les limites nationales recommandées pour la consommation d'alcool (4).
Traitement pharmacologique
Demander l'avis d'un expert.
Les options de pharmacothérapie sont les suivantes :
- la pioglitazone reste le médicament de choix pour réduire la progression de la fibrose chez les diabétiques, bien qu'elle soit souvent utilisée hors AMM en l'absence de diabète (6).
- la vitamine E est principalement utilisée chez les enfants et peut être envisagée chez les adultes non diabétiques (6)
- les acides gras oméga-3 - peuvent être envisagés pour traiter l'hypertriglycéridémie chez les patients atteints de NAFLD
- bien que le NICE indique qu'ils ne devraient pas être utilisés pour traiter la NAFLD en tant que telle (7)
- statines
- utiles pour traiter la dyslipidémie chez les patients atteints de NASH et de NAFLD
- une vaste étude de cohorte menée aux États-Unis a démontré que les patients présentant des enzymes hépatiques élevées n'étaient pas exposés à un risque plus élevé d'hépatotoxicité lié à l'utilisation de statines (5).
- Le NICE déclare (7) :
- les personnes atteintes de NAFLD qui prennent des statines doivent continuer à les prendre
- n'envisager d'arrêter les statines que si les taux d'enzymes hépatiques doublent dans les 3 mois suivant le début de la prise de statines, y compris chez les personnes ayant des résultats sanguins hépatiques anormaux au départ.
- acide ursodésoxycholique (UDCA) - non recommandé (3,4)
- Inhibiteurs du SGLT2 dans la NAFLD
- il existe des preuves du bénéfice de l'utilisation des inhibiteurs du SGLT2
- chez les patients atteints de diabète de type 2 et de NAFLD (8) ;
- et chez les patients atteints de NAFLD sans diabète de type 2 (9).
Chirurgie bariatrique (6) :
- la chirurgie bariatrique favorise très efficacement la perte de poids et son maintien ; les effets sur le poids corporel dépassent largement l'objectif de perte de poids de 10 % associé à l'élimination des graisses hépatiques, à la résolution de la NASH et à l'inversion de la fibrose
- la chirurgie est un traitement possible pour réduire le fardeau de la NASH chez les patients qui répondent aux critères de prise en charge de l'obésité (IMC >=40 ou IMC >=35 avec comorbidités).
En outre, les composantes du syndrome métabolique associées à la NAFLD doivent également être prises en charge :
- le diabète sucré
- environ 40 à 50 % des patients qui consultent les cliniques de soins secondaires pour une NAFLD souffrent de diabète de type 2 et la majorité d'entre eux présentent des signes de résistance à l'insuline.
- dans un premier temps, la prise en charge doit se concentrer sur l'intervention diététique
- la metformine est le traitement pharmacologique de première intention recommandé
- pioglitazone - traitement de deuxième intention du diabète de type 2 dans la NASH
- l'hypertension
- environ 70 % des patients atteints de NAFLD souffrent d'hypertension
- les patients dont la tension artérielle est supérieure à 140/90 mm Hg doivent être pris en charge conformément aux lignes directrices du NICE relatives à l'hypertension
- dyslipidémie
- fréquemment observée chez les patients atteints de NAFLD et du syndrome métabolique
- prévention primaire avec une statine si le risque de développer une maladie cardiovasculaire sur 10 ans est ≥20% (4)
Chez les patients obèses atteints de NAFLD, dépister l'apnée obstructive du sommeil à l'aide du questionnaire STOP BANG (4).
Indications de référence :
- Il n'y a pas d'indications d'orientation convenues, mais l'orientation doit être envisagée en cas de signes échographiques ou cliniques d'une maladie hépatique plus importante avec un taux d'AST supérieur à celui de l'ALT, et lorsqu'une "stéatose hépatique" est observée en dehors du contexte du phénotype classique du patient résistant à l'insuline (1).
- NICE déclare (7) :
- en ce qui concerne le traitement pharmacologique
- la vitamine E ou la pioglitazone doivent être envisagées uniquement dans les établissements de soins secondaires ou tertiaires, pour les adultes atteints de fibrose hépatique avancée, qu'ils soient diabétiques ou non
- avant de prescrire de la pioglitazone ou de la vitamine E à des adultes, il convient de tenir compte de leurs éventuelles comorbidités et du risque d'effets indésirables associés à ces affections
- dans les établissements de soins tertiaires uniquement, envisager de prescrire de la vitamine E aux enfants atteints de fibrose hépatique avancée, qu'ils soient diabétiques ou non
- dans les établissements de soins secondaires ou tertiaires uniquement, envisager l'administration de vitamine E aux jeunes atteints d'une fibrose hépatique avancée, qu'ils soient diabétiques ou non.
- proposer aux personnes atteintes d'une fibrose hépatique avancée d'effectuer un nouveau test deux ans après le début d'une nouvelle thérapie pharmacologique afin d'évaluer l'efficacité du traitement
- envisager d'utiliser le test ELF pour évaluer l'efficacité d'un traitement pharmacologique
- si le score d'un adulte au test ELF a augmenté, arrêter la vitamine E ou la pioglitazone et envisager de passer à l'autre traitement pharmacologique
- si le résultat du test ELF d'un enfant ou d'un jeune a augmenté, arrêter la vitamine E.
Référence :
- (1) Sattar N, Forrest E, Preiss D. La stéatose hépatique non alcoolique. BMJ. 2014;349:g4596
- (2) Adams LA, Angulo P, Lindor KD. La stéatose hépatique non alcoolique. CMAJ. 2005;172(7):899-905.
- (3) Chalasani N et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease : practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Hepatology. 2012;55(6):2005-23
- (4) Dyson JK, Anstee QM, McPherson S. Republié : La stéatose hépatique non alcoolique : une approche pratique du traitement. Postgrad Med J. 2015;91(1072):92-101.
- (5) Chalasani N et al. Patients with elevated liver enzymes are not at higher risk for statin hepatotoxicity. Gastroenterology 2004;126:1287-92.
- (6)Petroni ML et al. Management of non-alcoholic fatty liver disease. BMJ 2021;372:m4747http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m4747
- (7) NICE (juillet 2016). La stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD) : évaluation et prise en charge.
- (8) Scheen AJ. Effets bénéfiques des inhibiteurs du SGLT2 sur la stéatose hépatique dans le diabète de type 2 : A common comorbidity associated with severe complications. Diabetes Metab. 2019 Jun;45(3):213-223. doi : 10.1016/j.diabet.2019.01.008.
- (9)Taheri H et al. Effect of Empagliflozin on Liver Steatosis and Fibrosis in Patients With Non-Alcoholic Fatty Liver Disease Without Diabetes : A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Adv Ther 37, 4697-4708 (2020). https://doi.org/10.1007/s12325-020-01498-5