Stéatose non alcoolique

La stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD) est un terme qui représente un spectre de maladies hépatiques allant de la stéatose hépatique à la stéatohépatite et à la cirrhose (1).

• La stéatose hépatique non alcoolique (NAFL)
  • est le premier stade reconnaissable de la NAFLD
  • simple infiltration graisseuse du foie ou stéatose hépatique (la teneur en graisse dépasse 5 % du volume du foie) sans aucun signe de lésion hépatocellulaire sous la forme d'un gonflement des hépatocytes ou sans signe de fibrose.
  • le risque de développer une cirrhose et une insuffisance hépatique est minime, mais en raison de sa forte prévalence, elle représente néanmoins une cause importante de cirrhose.
    
    
• la stéatohépatite non alcoolique (NASH)
  • est le stade suivant de la NAFLD
  • graisse et inflammation avec lésions hépatocytaires (ballonnement) avec ou sans fibrose
  • le risque de fibrose hépatique progressive, de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire est beaucoup plus élevé (1).

Le diagnostic de NAFLD nécessite la mise en évidence de modifications graisseuses dans le foie en l'absence de consommation excessive d'alcool.

• La NAFLD ne doit être diagnostiquée que chez les personnes qui ne consomment pas ou peu d'alcool (consommation quotidienne <20 g (2,5 unités) chez les femmes et <30 g (3,75 unités) chez les hommes) (2).

En raison de sa forte association avec l'obésité, la résistance à l'insuline ou le diabète sucré de type 2 et la dyslipidémie, la NAFLD a été décrite comme la manifestation hépatique du syndrome métabolique (3).

La NAFLD est la cause la plus fréquente de maladie hépatique chronique dans les pays développés. Elle est aujourd'hui plus fréquente que la maladie alcoolique du foie.

• Environ un tiers de la population présentait des signes de stéatose à l'imagerie,
  • 70 à 90 % présentaient une stéatose simple
  • 10 à 30 % des sujets atteints de NAFLD présentent une stéatohépatite non alcoolique (NASH) (4).

Le diagnostic peut être suspecté en raison de taux d'aminotransférases chroniquement élevés, généralement avec un rapport AST:ALT < 0,8 (voir notes).

Aux États-Unis, la stéatose hépatique non alcoolique est la cause la plus fréquente d'anomalies des tests de la fonction hépatique. Il existe souvent une association entre la stéatose hépatique non alcoolique et le diabète - ces patients présentent souvent une obésité tronculaire et un IMC élevé (5).

La plupart des patients atteints de NASH développeront un diabète ou une intolérance au glucose à long terme (6)

Le taux de survie est plus faible chez les patients atteints de NASH (6).

Prise en charge (7) :

• le traitement se limite généralement à une intervention sur le mode de vie visant à la perte de poids
• la pioglitazone reste le médicament de choix pour réduire la progression de la fibrose chez les diabétiques, bien qu'elle soit souvent utilisée hors AMM en l'absence de diabète
• la vitamine E est principalement utilisée chez les enfants et peut être envisagée chez les adultes non diabétiques

La NAFLD est associée à un risque accru à long terme d'événements cardiovasculaires mortels ou non mortels (8).

• l'examen de 36 études longitudinales regroupant des données sur 5 802 226 personnes d'âge moyen (âge moyen de 53 ans) sur un suivi médian de 6,5 ans a mis en évidence un lien entre cette affection et un risque modérément accru d'événements cardiovasculaires mortels ou non mortels (HR 1,45, IC à 95 % 1,31-1,61).
• Le risque de MCV est encore plus élevé lorsque la maladie hépatique est plus avancée, en particulier lorsque le stade de fibrose est plus élevé.

En juin 2023, une déclaration de consensus Delphi multisociété sur une nouvelle nomenclature de la stéatose hépatique a été publiée. maladie hépatique stéatosique associée à un dysfonctionnement métabolique (MASLD) (9)

• On estime que la MASLD touche 30 % de la population adulte dans le monde et que sa prévalence a augmenté de 22 % à 37 % entre 1991 et 2019.
• l'augmentation de la prévalence de la MASLD est parallèle à l'augmentation de la prévalence de l'obésité et des maladies liées à l'obésité
• la stéatohépatite associée à un dysfonctionnement métabolique (MASH) est la forme la plus grave de la MASLD ; elle se définit histologiquement par la présence d'une inflammation lobulaire et d'un ballonnement des hépatocytes, et est associée à un risque plus élevé de progression de la fibrose.

Le système de classification détaille différents types de maladies hépatiques stéatosiques :

• Maladie stéatosique du foie associée à un dysfonctionnement métabolique (MASLD):
  • anciennement connue sous le nom de NAFLD
  • définie par une stéatose hépatique de ≥5 % et la présence d'au moins un facteur de risque cardiométabolique (par exemple, dyslipidémie ou obésité), sans autre cause sous-jacente et avec une consommation d'alcool minime ou nulle (par exemple, <20 g/jour pour les femmes et <30 g/jour pour les hommes).
• Stéatohépatite associée à un dysfonctionnement métabolique (MASH):
  • précédemment connue sous le nom de NASH
• Dysfonctionnement métabolique et maladie hépatique associée à l'alcool (MetALD):
  • désigne les patients présentant une stéatose hépatique, au moins un facteur de risque métabolique et une consommation modérée d'alcool, définie comme 20 à 50 g/jour pour les femmes et 30 à 60 g/jour pour les hommes.
  • La MetALD peut résulter de la combinaison d'un dysfonctionnement métabolique et d'une consommation modérée d'alcool, représentant un spectre entre la maladie à prédominance MASLD et la maladie à prédominance alcoolique.
• Maladie hépatique associée à l'alcool (ALD):
  • il s'agit du sous-ensemble de patients présentant une stéatose et une forte consommation d'alcool (>50 g/jour pour les femmes, >60 g/jour pour les hommes).

Remarques :

• les patients atteints de stéatose hépatique alcoolique présentent généralement un rapport AST:ALT >1,5 et un volume corpusculaire de globules rouges (MCV) élevé (2).
  
  
• dans la NASH, les transaminases sont généralement, mais pas toujours, élevées, avec un rapport AST:ALT < 1 (10)
  • si un patient atteint de NASH présente un rapport AST:ALT > 1, il est plus probable qu'il présente une fibrose plus importante et une maladie plus progressive
  • la gamma-glutamyl-transférase est généralement anormale (> 35 U/L)
  • la phosphatase alcaline peut être jusqu'à deux fois supérieure à la normale (ULN = 125 U/L)
  • la ferritine sérique peut être augmentée en tant que réaction de phase aiguë
  • dans environ 1/3 des cas de NASH, des auto-anticorps non spécifiques à un organe sont trouvés
    • la présence d'anticorps antinucléaires serait associée à une résistance à l'insuline plus sévère et à une maladie hépatique plus avancée.
      
      
• Selon le NICE, la stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD) primaire est un excès de graisse dans le foie (stéatose) qui ne résulte pas d'une consommation excessive d'alcool ou d'autres causes secondaires (11).
  • Ces causes secondaires comprennent les effets secondaires de certains médicaments, l'infection par le virus de l'hépatite C et certaines maladies endocriniennes.
  • la prévalence de la NAFLD dans la population générale est estimée à 20-30%.
    • environ 2 à 3 % de la population est atteinte de NASH
    • la NAFLD est plus fréquente chez les personnes atteintes de diabète de type 2 ou du syndrome métabolique
    • la prévalence de la NAFLD augmente
  • le taux de progression de la NAFLD est variable ; le surpoids et le diabète sont associés à un risque accru de progression de la maladie
  • l'âge moyen des personnes atteintes de NASH est de 40 à 50 ans et celui des personnes atteintes de NASH-cirrhose de 50 à 60 ans
  • ne pas utiliser les tests sanguins hépatiques de routine pour écarter la possibilité d'une NAFLD
    
    
• le surpoids et l'obésité figurent parmi les principaux facteurs de risque de développer une stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD), qui est considérée comme la maladie hépatique chronique la plus répandue dans le monde (12).
  • la charge mondiale de la stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD) est parallèle à l'augmentation des taux d'obésité dans le monde. Une analyse (151 études ; n=10028) a révélé une prévalence de la NAFLD dans la population en surpoids de 69,99 % ; 42,49 % pour la NAFL ; 33,50 % pour la stéatohépatite non alcoolique, ce qui est similaire à la population obèse.
    
    
• dans une étude de cohorte nationale portant sur 80 178 patients diagnostiqués avec un diabète de type 2 et une NAFLD concomitante en Corée, couvrant 219 941 années-personnes, les inhibiteurs du SGLT2 ont été associés à une probabilité plus élevée de régression de la NAFLD et à une incidence plus faible des paramètres de résultats indésirables liés au foie par rapport à d'autres OAD (antidiabétiques oraux) (13)
  • Les inhibiteurs du SGLT2 ont été associés à une plus grande probabilité de régression de la maladie (HR 1,40 ; 95% CI, 1,12-1,75 vs thiazolidinediones & 1,45 ; 1,30-1,62 vs inhibiteurs de la DPP-4), ainsi qu'à une plus faible incidence de paramètres de résultats indésirables liés au foie.
    

Référence :

• (1) Chalasani N et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease : practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Hepatology. 2012;55(6):2005-23
• (2) Sattar N, Forrest E, Preiss D. La stéatose hépatique non alcoolique. BMJ. 2014;349:g4596
• (3) Anstee QM, McPherson S, Day CP. Quelle est l'ampleur du problème de la stéatose hépatique non alcoolique ? BMJ. 2011;343:d3897
• (4) Dyson JK, Anstee QM, McPherson S. Republié : La stéatose hépatique non alcoolique : une approche pratique du traitement. Postgrad Med J. 2015;91(1072):92-101.
• (5) Pulse (2002), 62(27), 56.
• (6) Ekstedt M et al. Long-term follow-up of patients with NAFLD and elevated liver enzymes. Hepatology. 2006 Oct;44(4):865-73.
• (7) Petroni ML et al. Management of non-alcoholic fatty liver disease. BMJ 2021;372:m4747http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m4747
• (8) Mantovani A et al. Non-alcoholic fatty liver disease and risk of fatal and non-fatal cardiovascular events : an updated systematic review and meta-analysis. The Lancet Gastroenterology and Hepatology 20 septembre 2021.
• (9) Chan WK, Chuah KH, Rajaram RB, Lim LL, Ratnasingam J, Vethakkan SR. Maladie hépatique stéatosique associée à un dysfonctionnement métabolique (MASLD) : A State-of-the-Art Review. J Obes Metab Syndr. 2023 Sep 30;32(3):197-213.
• (10) Br J Diabetes Vasc Dis 2006 ; 6 : 251-60.
• (11) NICE (juillet 2016). La stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD) : évaluation et prise en charge.
• (12) Quek J et al. Global prevalence of non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis in the overweight and obese population : a systematic review and meta-analysis. The Lancet Gastroenterology and Hepatology 15 novembre 2022.
• (13) Jang H, Kim Y, Lee DH, et al. Outcomes of Various Classes of Oral Antidiabetic Drugs on Nonalcoholic Fatty Liver Disease. JAMA Intern Med. Publié en ligne le 12 février 2024. doi:10.1001/jamainternmed.2023.8029