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La chimiothérapie est utilisée lorsque la maladie s'est étendue au-delà des ganglions lymphatiques régionaux, en particulier lorsqu'elle a dépassé le diaphragme pour atteindre les ganglions médiastinaux ou supraclaviculaires. Le tératome indifférencié ou trophoblastique fait exception et est traité quel que soit le stade de la maladie. La chimiothérapie est utilisée dans tous les cas de maladie métastatique, tant pour les séminomes que pour les tératomes.
traitement du cancer du testicule
Dans la majorité des cas de cancer du testicule, la prise en charge initiale comprend une orchidectomie en continuité avec le cordon spermatique (1).
- les examens préopératoires doivent comprendre le dosage de l'alpha-fœtoprotéine AFP, de l'HCG et de la LDH, une échographie testiculaire bilatérale et une radiographie du thorax
- une orchidectomie inguinale doit être pratiquée dans la mesure du possible
- une prothèse testiculaire doit être proposée à tous les patients.
- le cas échéant, la conservation du sperme doit être proposée aux hommes susceptibles de devoir subir une chimiothérapie ou une radiothérapie (2).
Les patients chez qui le diagnostic ne fait aucun doute (marqueurs tumoraux élevés et présence d'une masse testiculaire) peuvent être orientés vers une chimiothérapie immédiate (2).
Prise en charge du testicule controlatéral
- diagnostic de carcinome in situ (CIS)
- Les patients atteints d'un cancer du testicule, âgés de 30 ans ou moins et présentant un petit testicule controlatéral (<12 ml) doivent être orientés vers une biopsie du testicule controlatéral afin de diagnostiquer un CIS. Si le CIS est identifié, la prise en charge ultérieure doit se faire dans un centre spécialisé.
- prise en charge du carcinome in situ
- Les patients présentant un CIS du testicule controlatéral prouvé par biopsie doivent être informés des possibilités de surveillance, d'orchidectomie prophylactique et de radiothérapie adjuvante. En cas de radiothérapie, une dose de 20 Gy en 10 fractions sur deux semaines est suffisante pour éradiquer le CIS et le remplacement de la testostérone peut ne pas être nécessaire.
Prise en charge de la maladie au stade 1 :
- séminome
- Les avantages et les inconvénients des différentes options de prise en charge post-orchidectomie doivent être discutés avec les patients atteints d'un séminome de stade I, y compris la surveillance, le carboplatine adjuvant à dose unique et la radiothérapie adjuvante.
- chez les patients atteints d'un séminome de stade I qui doivent recevoir une radiothérapie adjuvante de type "dog-leg" ou bandelette para-aortique, une dose de 20 Gy en dix fractions sur deux semaines doit être prescrite selon le point de référence de la Commission internationale des unités de rayonnement (ICRU)
- le risque potentiel de second néoplasme malin doit être expliqué aux patients lorsqu'une radiothérapie adjuvante est envisagée
- l'orchidectomie seule permet de guérir la plupart des patients atteints d'un séminome de stade clinique I. Environ 10 à 20 % des patients connaîtront une rechute de la maladie (3).
- les tumeurs germinales non séminomateuses de stade I (NSGCT) et les séminomes mixtes/NSGCT
- sont guéris par orchidectomie seule chez 50 à 80 % des patients (3).
- les stratégies de prise en charge des non séminomes de stade clinique I comprennent la surveillance active, un cycle de BEP (bléomycine, étoposide, platine) ou un RPLND primaire (dissection des ganglions lymphatiques rétropéritonéaux) (3).
Prise en charge de la maladie métastatique - séminome
- dans le cas d'un séminome de stade IIA, les options de traitement par chimiothérapie et radiothérapie doivent être envisagées et discutées avec le patient
- le traitement optimal pour un patient donné dépend de l'appréciation clinique et des préférences du patient
- pour les patients atteints d'un séminome de stade IIC ou IID, la chimiothérapie est le traitement initial recommandé.
- Les patients atteints d'un séminome de stade III ou IV doivent être traités par une chimiothérapie à base de cisplatine.
- chez les patients atteints d'un séminome de stade III ou IV, le carboplatine ne doit être utilisé comme alternative au cisplatine que dans des circonstances exceptionnelles.
Prise en charge de la maladie métastatique - NSGCT
- maladie de bon pronostic
- les patients atteints d'une tumeur germinale non séminomateuse métastatique de bon pronostic doivent recevoir trois cycles de chimiothérapie BEP selon un schéma de 3 ou 5 jours
- les patients atteints d'une tumeur germinale non séminomateuse métastatique de bon pronostic et chez qui la bléomycine est contre-indiquée doivent recevoir quatre cycles de chimiothérapie EP (avec 500 mg/m2 d'étoposide et 100 mg/m2 de cisplatine par cycle).
- maladie de pronostic intermédiaire/mauvais
- en dehors du cadre de l'essai, la chimiothérapie initiale standard pour les patients atteints de tumeurs germinales à risque intermédiaire ou médiocre consiste en quatre cycles de BEP de 5 jours.
Remarques :
- Les lignes directrices du SIGN suggèrent qu'après confirmation d'une tumeur germinale, tous les patients doivent être orientés vers un centre spécialisé dans la prise en charge des tumeurs testiculaires (2).
Référence :