L'huile de poisson comme médicament hypolipidémiant

• les préparations à base d'huile de poisson sont utiles dans le traitement de l'hypertriglycéridémie sévère ; toutefois, le traitement par des préparations à base d'huile de poisson peut parfois aggraver l'hypercholestérolémie
  
  
• les mécanismes primaires des huiles de poisson impliquent la suppression de la production hépatique de VLDL et de triglycérides, ainsi que l'augmentation du catabolisme des VLDL en LDL et l'amélioration de la clairance post-prandiale des triglycérides. Les effets sur le cholestérol total, le LDL et le HDL semblent non significatifs et incohérents (1).
  
  
• prudence en cas de troubles hémorragiques, de traitement anticoagulant, de diabète sucré, d'asthme sensible à l'aspirine, etc.
  
  
• il existe des preuves que l'augmentation de la consommation d'acides gras oméga-3 provenant du poisson, de suppléments d'huile de poisson ou de sources végétales est une stratégie efficace pour aider à prévenir les maladies coronariennes (2,6,8,9)
  
  
• il existe des preuves de l'efficacité de l'utilisation des acides gras oméga-3 après un infarctus du myocarde (3)
  • l'effet précoce des acides gras oméga-3 à faible dose (1 g/j) sur la mortalité totale et la mort subite soutient l'hypothèse d'un effet antiarythmique de ce médicament. Un tel résultat est cohérent avec les nombreuses preuves provenant d'expériences de laboratoire sur des myocytes isolés, de modèles animaux et d'études épidémiologiques et cliniques (4)
    
    
• il a été établi qu'un taux élevé de triglycérides à jeun (> 1,7 mmol/l) augmente le risque cardiovasculaire d'un individu d'un facteur de 1,3 (5).

Remarques :

• une étude systématique a été réalisée (7) :
  • l'hypothèse selon laquelle les acides gras polyinsaturés oméga-3 provenant des poissons gras (oméga-3 à longue chaîne (LCn3), y compris l'acide eicosapentaénoïque (EPA) et l'acide docosahexaénoïque (DHA)), ainsi que des plantes (acide alpha-linolénique (ALA)) peuvent avoir un effet bénéfique sur la santé cardiovasculaire
  • une revue systématique a étudié les effets d'une consommation accrue d'acides gras oméga-3 provenant du poisson et des plantes sur la mortalité toutes causes confondues, les événements cardiovasculaires, l'adiposité et les lipides.
    
    • des preuves de certitude modérée et faible suggèrent que l'augmentation de LCn3 réduit légèrement le risque de mortalité et d'événements coronariens, et réduit les triglycérides sériques (preuves provenant principalement d'essais de compléments alimentaires). L'augmentation de l'ALA réduit légèrement le risque d'événements cardiovasculaires et d'arythmie.
• un essai prospectif randomisé et contrôlé (JELIS) a été réalisé chez des patients japonais et a suggéré que les acides gras oméga 3 réduisent le risque de maladie cardiovasculaire (8) :
  • 18 645 patients présentant un taux de cholestérol total égal ou supérieur à 6,5 mmol/L ont été recrutés par des médecins locaux dans tout le Japon entre 1996 et 1999. Les patients ont été répartis au hasard pour recevoir soit 1800 mg d'acide eicosapentaénoïque (EPA) par jour avec une statine (groupe EPA ; n=9326), soit une statine seule (témoins ; n=9319) avec un suivi de 5 ans.
  • après un suivi moyen de 4,6 ans, nous avons détecté le critère d'évaluation principal chez 262 (2,8 %) patients du groupe EPA et 324 (3,5 %) patients du groupe témoin, soit une réduction relative de 19 % des événements coronariens majeurs (p=0,011).
    • les concentrations de cholestérol LDL après traitement ont diminué de 25 %, passant de 4,7 mmol/L dans les deux groupes. Le cholestérol LDL sérique n'a pas été un facteur significatif de réduction du risque d'événements coronariens majeurs
    • chez les patients ayant des antécédents de maladie coronarienne et traités par EPA, les événements coronariens majeurs ont été réduits de 19 % (sous-groupe de prévention secondaire : 158 [8,7 %] dans le groupe EPA contre 197 [10,7 %] dans le groupe témoin ; p=0,048).
    • chez les patients sans antécédents de maladie coronarienne, le traitement à l'EPA a réduit les événements coronariens majeurs de 18 %, mais ce résultat n'était pas significatif (104 [1,4 %] dans le groupe EPA contre 127 [1,7 %] dans le groupe témoin ; p=0,132).
    • les auteurs ont conclu que l'EPA est un traitement prometteur pour la prévention des événements coronariens majeurs, et en particulier des événements coronariens non mortels, chez les patients japonais hypercholestérolémiques.
      
      
• l'essai Reduction of Cardiovascular Events with Icosapent Ethyl-Intervention Trial (REDUCE-IT), a montré une réduction du risque cardiovasculaire chez les patients utilisant des suppléments à base d'huile de poisson (9) :
  • chez 8179 patients à haut risque qui présentaient des taux élevés de triglycérides et recevaient un traitement par statine, 2 g d'icosapent éthyl ont été administrés de manière aléatoire. (l'icosapent éthyl ou acide éthyl eicosapentaénoïque est un dérivé synthétique de l'acide gras oméga-3 eicosapentaénoïque) deux fois par jour ou un placebo contenant de l'huile minérale
  • les patients ont été recrutés principalement dans le cadre de la prévention secondaire (71 %) et près de 60 % d'entre eux souffraient de diabète
  • au départ
    • les taux de cholestérol à lipoprotéines de basse densité (LDL) étaient bien contrôlés chez les patients (valeur médiane, 1,94 mmol par litre [75,0 mg par décilitre]), et les taux de triglycérides étaient légèrement élevés (valeur médiane, 2,44 mmol par litre, [216,0 mg par décilitre])
  • après un suivi médian de 4,9 ans
    • le principal critère d'efficacité (un composite de décès cardiovasculaire, d'infarctus du myocarde non fatal, d'accident vasculaire cérébral non fatal, de revascularisation coronarienne ou d'angor instable dans une analyse temps-événement) a été rapporté chez 22,0 % des patients du groupe placebo et chez 17,2 % des patients du groupe icosapent éthyl - soit un risque inférieur de 25 % dans le groupe icosapent éthyl.
      
      
• une revue systématique et une méta-analyse ont été réalisées pour examiner l'hétérogénéité potentielle des essais sur les AG oméga-3, en se concentrant sur l'efficacité et la sécurité des AG oméga-3 sur les résultats CV fatals et non fatals (10)
  • Le résultat secondaire était la variabilité potentielle des effets du traitement par l'EPA par rapport à la combinaison de l'EPA et du DHA.
  • les auteurs ont conclu :
    • les AG oméga-3 ont réduit la mortalité cardiovasculaire et amélioré les résultats cardiovasculaires
    • la réduction du risque cardiovasculaire était plus importante avec l'EPA en monothérapie qu'avec l'EPA+DHA
      
      
• fibrillation auriculaire et AG oméga-3
  • Conseils aux professionnels de la santé (11) :
    • la fibrillation auriculaire est désormais répertoriée comme un effet indésirable médicamenteux de fréquence "courante" (pouvant affecter jusqu'à 1 personne sur 10) pour les médicaments contenant des esters éthyliques d'acides oméga-3 autorisés pour le traitement de l'hypertriglycéridémie.
    • le risque observé s'est avéré être le plus élevé avec une dose de 4 g/jour
    • conseiller aux patients prenant des médicaments contenant des esters éthyliques d'acides oméga-3 pour le traitement de l'hypertriglycéridémie de consulter un médecin s'ils présentent des symptômes de fibrillation auriculaire
    • si un patient développe une fibrillation auriculaire alors qu'il prend ces médicaments pour le traitement de l'hypertriglycéridémie, le médicament doit être arrêté définitivement
    • signaler les effets indésirables suspectés associés aux médicaments à base d'esters éthyliques d'acides gras oméga-3 sur une carte jaune.

Le résumé des caractéristiques du produit doit être consulté avant de prescrire ce médicament.

Référence :

• (1) The British Journal of Diabetes and Vascular Disease 2003 ; 3(3) : 204-10.
• (2) JAMA. 2002 Nov 27;288(20):2569-78.
• (3) Lancet. 1999 Aug 7;354(9177):447-55
• (4) Circulation. 2002 Apr 23 ; 105(16) : 1897-903.
• (5) JBS2. Lignes directrices sur la prévention des maladies cardiovasculaires dans la pratique clinique. Heart 2005;91:Supp 5.
• (6) Harper CR, Jacobson TA. Utilité des acides gras oméga-3 et prévention des maladies coronariennes. Am J Cardiol 2005;96:1521-9.
• (7) Abdelhamid AS et al. Omega-3 fatty acids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Base de données Cochrane des revues systématiques 2020, numéro 3. Art. No. : CD003177. DOI: 10.1002/14651858.CD003177.pub5
  
• (8) Yokoyama M et al. Effects of eicosapentaenoic acid on major coronary events in hypercholesterolaemic patients (JELIS) : a randomised open-label, blinded endpoint analysis. Lancet. 2007 Mar 31;369(9567):1090-8
• (9) Bhart DL et al. Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia.N Engl J Med. 2018 Nov 10.
• (10) Khan SU, Lone AN, Khan MS et al. Effet des acides gras oméga-3 sur les résultats cardiovasculaires : A systematic review and meta-analysis.EClinicalMedicine 2021, doi:10.1016/j.eclinm.2021.100997.
• (11) Drug Safety Update volume 17, numéro 6, janvier 2024 : 3.