Âge et traitement hypolipidémiant pour la prévention primaire des maladies coronariennes

• les avantages du traitement par les statines en cas de coronaropathie semblent similaires chez les femmes et les hommes - ces avantages sont indépendants de l'âge jusqu'à 75 ans (1,2)
  
  
• des preuves concernant les avantages du traitement des patients plus âgés ont été fournies par l'étude de protection cardiaque MRC/BJF. MRC/BJF Heart Protection Study - Cette étude apporte la preuve d'une réduction d'au moins un tiers des événements vasculaires majeurs dans des groupes dont le bénéfice était auparavant incertain, tels que les personnes âgées de plus de 70 ans, les femmes, les groupes d'âge plus jeunes, les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral, les personnes ayant un taux de cholestérol total inférieur à 5 mmol/l (200 mg/dl) ou un taux de LDL-C inférieur à 3 mmol/l (120 mg/dl) (3).
  
  
• une méta-analyse portant sur 24 674 sujets (42,7 % de femmes ; âge moyen 73,0 ± 2,9 ans ; suivi moyen 3,5 +/- 1,5 ans) en prévention primaire a montré que (4)
  • les statines, comparées au placebo, ont réduit de manière significative le risque d'infarctus du myocarde de 39,4 % (risque relatif [RR] : 0,606 [intervalle de confiance à 95 % (IC) : 0,434 à 0,847] ; p = 0,003) et le risque d'accident vasculaire cérébral de 23,8 % (RR : 0,762 [IC à 95 % : 0,626 à 0,926] ; p = 0,006).
  • cependant, le risque de décès toutes causes confondues (RR : 0,941 [IC à 95 % : 0,856 à 1,035] ; p = 0,210) et de décès CV (RR : 0,907 [IC à 95 % : 0,686 à 1,199] ; p = 0,493) n'a pas été réduit de manière significative.
  • les auteurs ont conclu que "...chez les sujets âgés à haut risque CV sans maladie CV établie, les statines réduisent significativement l'incidence de l'IM et de l'AVC, mais ne prolongent pas significativement la survie à court terme..."...mais ont noté que "...l'analyse actuelle était basée sur des données globales et non sur des données au niveau du patient. En outre, seules deux études incluses dans la méta-analyse ont été conçues pour recruter des patients âgés, alors que la majorité des patients inclus représentent des sous-groupes de personnes âgées dans les essais cliniques..."
    
    
• Une étude a suivi pendant 10 ans des patients âgés de 65 ans ou plus éligibles à la prévention cardiovasculaire primaire (5) :
  • L'analyse a porté sur 19 518 personnes âgées suivies pendant 10 ans (médiane = 9,7 ans). Les taux de mortalité toutes causes confondues étaient inférieurs de 34 % chez ceux qui avaient suivi un traitement par statines, par rapport à ceux qui ne l'avaient pas fait (rapport de risque [HR] = 0,66 ; intervalle de confiance à 95 % [IC] = 0,56-0,79).
    • l'adhésion aux statines a également été associée à une diminution des événements cardiovasculaires athérosclérotiques (HR = 0,80 ; IC à 95 % = 0,71- 0,81). Le bénéfice de l'utilisation des statines ne diminuait pas au-delà de 75 ans et était évident tant pour les femmes que pour les hommes.
  • Les auteurs de l'étude ont conclu que l'adhésion aux statines peut être associée à une réduction de la mortalité et de la morbidité cardiovasculaire chez les personnes âgées, indépendamment de l'âge et du sexe.
    
    
• Étude de la population générale de Copenhague (CGPS) (6)
  • Les données de l'étude ont été obtenues auprès de 91 131 personnes inscrites entre novembre 2003 et février 2016. Cette cohorte reflète la population générale danoise âgée de 20 à 100 ans.
  • les participants ne souffraient pas de maladies cardiovasculaires ou de diabète au départ et ne prenaient pas de statines
  • le risque d'IDM (fatal et non fatal) et d'ASCVD (IDM, maladie coronarienne fatale et accident vasculaire cérébral ischémique fatal ou non fatal) par augmentation de 1,0 mmol/L du LDL-c a été déterminé dans l'ensemble de la population et stratifié par groupes d'âge (20-49, 50-59, 60-69, 70-79, et 80-100 ans).
  • Les taux d'infarctus et d'événements ASCVD pour 1000 personnes-années augmentent avec l'augmentation du LDL-c et l'âge, les taux d'événements les plus élevés étant observés chez les personnes âgées de 80 à 100 ans et dont le LDL-c est >=5 mmol/L (13,2 infarctus pour 1000 personnes-années et 37,1 événements ASCVD pour 1000 personnes-années).
  • Le NNT dans 5 ans pour prévenir un événement ACVD était de 42 dans le groupe d'âge 80-100 ans, 88 dans le groupe 70-79 ans, 164 dans le groupe 60-69 ans, 345 dans le groupe 50-59 ans, et 769 dans le groupe 20-49 ans.
  • Les auteurs de l'étude ont conclu que les personnes âgées de 70 à 100 ans ayant un taux élevé de cholestérol LDL présentaient le risque absolu le plus élevé d'infarctus du myocarde et de maladie cardiovasculaire athérosclérotique et le NNT estimé le plus faible en 5 ans pour prévenir un événement.
    
    
• Le NICE précise que (7) :
  • utiliser l'outil d'évaluation du risque QRISK3 pour évaluer le risque de maladie cardiovasculaire dans le cadre de la prévention primaire des maladies cardiovasculaires chez les personnes âgées de 84 ans ou moins
  • proposer l'atorvastatine 20 mg pour la prévention primaire des MCV aux personnes dont le risque de développer une MCV sur 10 ans est supérieur ou égal à 10 %.
    
    
• une analyse des données suggère que le bénéfice des statines en prévention primaire chez les patients âgés de plus de 80 ans n'est pas certain (8)
  • cette analyse contraste avec l'étude CGPS qui a conclu que les personnes âgées de 70 à 100 ans présentant un taux élevé de cholestérol LDL avaient le risque absolu le plus élevé d'infarctus du myocarde et de maladie cardiovasculaire athérosclérotique et le NNT estimé le plus faible dans les 5 ans pour prévenir un événement (6)
  • il ne semble pas y avoir de controverse quant à l'instauration de statines chez les patients en prévention primaire jusqu'à l'âge de 80 ans
    
    
• l'efficacité des statines en fonction de l'âge
  • les statines d'intensité faible à modérée ont été associées à des réductions moyennes du LDL-C plus importantes chez les personnes âgées de plus de 75 ans que chez celles âgées de moins de 50 ans (par exemple, 39,0 % contre 33,8 % pour la simvastatine 20 mg ; 44,2 % contre 40,2 % pour l'atorvastatine 20 mg) (9).

Il est prouvé que le traitement par statine est plus bénéfique pour le risque CV chez les patients âgés de plus de 85 ans que chez les patients âgés de 75 à 84 ans (10).

• une étude a montré que chez les personnes âgées de 75 à 84 ans, l'instauration d'un traitement par statines a entraîné une réduction de 1,2 % du risque de maladie cardiovasculaire majeure sur une période de 5 ans
  • chez les personnes âgées de 85 ans et plus, l'instauration d'un traitement par statines a eu un impact encore plus important, entraînant une réduction de 4,4 % du risque de maladie cardiovasculaire grave sur une période de cinq ans.

Les personnes âgées présentent le risque le plus élevé de morbidité et de mortalité cardiovasculaires et ont donc beaucoup à gagner d'une gestion appropriée des facteurs de risque tels que l'hyperlipidémie. Les effets bénéfiques des statines peuvent ne pas être dus uniquement à la réduction du cholestérol - des facteurs tels que la stabilisation de la plaque peuvent également jouer un rôle.

Référence :

• (1) LaRosa JC et al (1999). Effets des statines sur le risque de maladie coronarienne. A meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA, 282, 2340-6.
• (2) Sacks FM et al (2000). Effet de la pravastatine sur les événements coronariens dans des sous-groupes définis par des facteurs de risque coronariens. The prospective pravastatin pooling project. Circulation, 102, 1893-1900.
• (3) MRC/BHF Heart Protection Study : preliminary results, Int J Clin Pract 2002, Jan-Feb 56(1), 53-6.
• (4) Savarese G et al. Benefits of statins in elderly subjects without established cardiovascular disease : a meta-analysis.J Am Coll Cardiol. 2013;62(22):2090-9.
• (5) Ramos R et al. Statines for primary prevention of cardiovascular events and mortality in old and very old adults with and without type 2 diabetes : retrospective cohort study.BMJ. 2018 Sep 5;362:k3359
• (6) Mortensen MB & Nordestgaard BG. Cholestérol LDL élevé et risque accru d'infarctus du myocarde et de maladie cardiovasculaire athérosclérotique chez les personnes âgées de 70 à 100 ans : une cohorte contemporaine de prévention primaire. Lancet. 2020 Nov 21;396(10263):1644-1652. doi : 10.1016/S0140-6736(20)32233-9.
• (7) NICE (mai 2023). Lipid modification : cardiovascular risk assessment and the modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease (Modification des lipides : évaluation du risque cardiovasculaire et modification des lipides sanguins pour la prévention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires).
• (8) Marcellaud E, Jost J, Tchalla A, Magne J, Aboyans V. Statins in Primary Prevention in People Over 80 Years. Am J Cardiol. 2023 Jan 15;187:62-73.
• (9) Corn A et al. Association Between Age and Low-Density Lipoprotein Cholesterol Response to Statins (Association entre l'âge et la réponse du cholestérol des lipoprotéines de basse densité aux statines).: A Danish Nationwide Cohort Study. Ann Intern Med. [Epub 1 August 2023]. doi :10.7326/M22-2643
• (10) Xu W et al. et al. Benefits and Risks Associated With Statin Therapy for Primary Prevention in Old and Very Old Adults : Real-World Evidence From a Target Trial Emulation Study. Ann Intern Med.2024;177:701-710.