Angioplastie coronaire versus chirurgie coronaire

Résultats de l'étude Randomized Intervention Treatment of Angina Trial (RITA-1) :

• le pontage aorto-coronarien a nécessité une hospitalisation initiale et une convalescence plus longues que l'ACTP
• un pontage coronarien d'urgence a été nécessaire dans 4 % du groupe PTCA
• le risque d'infarctus du myocarde est similaire pendant les périodes de traitement et de suivi chez les non-diabétiques
• le pontage aorto-coronarien réduit la mortalité à long terme chez les patients diabétiques
• le risque d'un événement cardiaque majeur (par exemple, décès, infarctus du myocarde, procédure de revascularisation supplémentaire) est plus élevé dans le groupe de l'ACTP
• les deux procédures sont efficaces pour soulager les symptômes ; le pontage aortocoronarien est légèrement plus efficace à 2 ans
• plus grand besoin de médicaments anti-angineux chez les patients ayant subi une ACTP
  
  
• une analyse collaborative comparant les deux traitements a conclu que (2) :
  • la mortalité à long terme est similaire après un pontage aorto-coronarien et une ICP dans la plupart des sous-groupes de patients souffrant d'une maladie coronarienne multivaisseaux, de sorte que le choix du traitement devrait dépendre des préférences du patient en ce qui concerne d'autres résultats
  • le pontage aorto-coronarien pourrait être une meilleure option pour les patients diabétiques et les patients âgés de 65 ans ou plus - la mortalité s'est avérée plus faible dans ces sous-groupes
• en cas de maladie coronarienne grave:
  • Le pontage aorto-coronarien reste la norme de soins pour les patients souffrant d'une coronaropathie à trois vaisseaux ou d'une coronaropathie principale gauche, car le recours au pontage aorto-coronarien, par rapport à l'ICP, a entraîné des taux plus faibles du critère d'évaluation combiné des événements cardiaques ou cérébrovasculaires indésirables majeurs à un an (3).

Déclaration du NICE concernant l'angine stable (4) :

• les personnes souffrant d'angine stable dont les symptômes ne sont pas contrôlés de manière satisfaisante par un traitement médical optimal
• envisager une revascularisation (pontage aorto-coronarien [PAC] ou intervention coronarienne percutanée [ICP]) pour les personnes souffrant d'angine stable dont les symptômes ne sont pas contrôlés de manière satisfaisante par un traitement médical optimal
  • proposer une coronarographie pour guider la stratégie de traitement des personnes souffrant d'angine de poitrine stable dont les symptômes ne sont pas contrôlés de manière satisfaisante par un traitement médical optimal. Des tests fonctionnels supplémentaires, non invasifs ou invasifs, peuvent être nécessaires pour évaluer les résultats de l'angiographie et orienter les décisions thérapeutiques.
    
    
  • proposer un pontage aorto-coronarien aux personnes souffrant d'angor stable et présentant une anatomie coronarienne appropriée lorsque :
    • leurs symptômes ne sont pas contrôlés de manière satisfaisante par un traitement médical optimal et
    • la revascularisation est considérée comme appropriée et
    • l'ICP n'est pas appropriée
      
      
  • proposer une ICP aux personnes souffrant d'angor stable et présentant une anatomie coronaire appropriée lorsque :
    • leurs symptômes ne sont pas contrôlés de manière satisfaisante par un traitement médical optimal et
    • la revascularisation est considérée comme appropriée et
    • le pontage aorto-coronarien n'est pas approprié
      
      
  • lorsque l'une ou l'autre procédure serait appropriée, expliquer à la personne les risques et les avantages de l'ICP et du pontage aorto-coronarien pour les personnes atteintes d'une maladie anatomiquement moins complexe et dont les symptômes ne sont pas contrôlés de manière satisfaisante par un traitement médical optimal. Si la personne n'exprime pas de préférence, il convient de tenir compte des éléments suggérant que l'ICP peut être l'intervention la plus rentable dans le choix du traitement.
    
    
  • Lorsque l'une ou l'autre procédure serait appropriée, tenir compte de l'avantage potentiel en termes de survie du pontage aortocoronarien par rapport à l'ICP pour les personnes atteintes d'une maladie multivasculaire dont les symptômes ne sont pas contrôlés de manière satisfaisante par un traitement médical optimal et qui:
    • souffrent de diabète ou
    • ont plus de 65 ans ou
    • présentent une maladie anatomique complexe à trois vaisseaux, avec ou sans atteinte du tronc principal gauche
      
      
  • lorsque l'une ou l'autre procédure de revascularisation est appropriée, expliquer à la personne :
    • le but principal de la revascularisation est d'améliorer les symptômes de l'angor stable
    • le pontage aorto-coronaire et l'ICP sont efficaces pour soulager les symptômes
    • une nouvelle revascularisation peut être nécessaire après un pontage aorto-coronarien ou une ICP, mais le taux est plus faible après un pontage aorto-coronarien
    • les accidents vasculaires cérébraux sont rares après un pontage aorto-coronarien ou une ICP, et leur incidence est similaire entre les deux procédures
    • le pontage aorto-coronarien présente un avantage potentiel en termes de survie pour certaines personnes souffrant d'une maladie multivasculaire.

Saignements et infarctus du myocarde après un pontage aorto-coronarien

• une étude (n=36 633 ; Suède) a montré que l'augmentation du risque de mortalité lié à une hémorragie majeure après un pontage aorto-coronarien est substantielle et similaire au risque de mortalité lié à un infarctus du myocarde après un pontage aorto-coronarien.
  • Dans l'étude, 2 429 patients (6,6 %) ont subi une hémorragie majeure et 2 231 (6,1 %) un infarctus du myocarde.
  • Les investigateurs suggèrent que ces résultats soulignent l'importance d'une prise en compte méticuleuse du risque hémorragique lors du choix du traitement antithrombotique optimal après un pontage aorto-coronarien.

Référence :

• Detre, DM. et al.The effect of previous coronary-artery bypass surgery on the prognosis of patients with diabetes who have acute myocardial infarction. New Engl J Med 2000 ; 342 : 989-97.
• Hlatky MA et al. Coronary artery bypass surgery compared with percutaneous coronary interventions for multivessel disease : a collaborative analysis of individual patient data from ten randomised trials. Lancet. 2009 Apr 4;373(9670):1190-7.
• Serruys PW et al.Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med. 2009 Mar 5;360(10):961-72
• NICE (juillet 2011). Angine stable
• Björklund E, Enström P, Nielsen SJ, et al. Postdischarge major bleeding, myocardial infarction, and mortality risk after coronary artery bypass grafting. Heart Published Online First : 26 December 2023.