- Le NICE suggère qu'un clinicien devrait envisager de proposer une aphérèse des LDL pour le traitement des adultes et des enfants/jeunes gens atteints de FH homozygote (1).
- le moment de l'initiation de l'aphérèse des LDL doit dépendre de facteurs tels que la réponse de la personne à un traitement médicamenteux modifiant les lipides et la présence d'une maladie coronarienne
- dans des cas exceptionnels (par exemple en présence d'une maladie coronarienne symptomatique évolutive, malgré un traitement médicamenteux hypolipidémiant maximal toléré et un traitement médical et chirurgical optimal), les professionnels de la santé doivent envisager de proposer l'aphérèse des LDL pour le traitement des personnes atteintes d'une FH hétérozygote. Cette opération doit être réalisée dans un centre spécialisé, au cas par cas, et les données doivent être enregistrées dans un registre approprié.
- Le NICE recommande les fistules artério-veineuses comme méthode d'accès préférée pour les personnes atteintes de FH qui se voient proposer un traitement par LDL aphérèse. Les personnes doivent être conseillées sur les avantages et les complications possibles de cette procédure.
- un contrôle de routine du statut en fer de la personne doit être effectué et une supplémentation en fer doit être mise en place si nécessaire pour les personnes atteintes de FH qui reçoivent un traitement par aphérèse des LDL.
- les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) ne doivent pas être utilisés chez les personnes atteintes de la maladie de von Willebrand qui sont traitées par aphérèse des LDL. Les inhibiteurs de l'ECA doivent être remplacés par des agents bloquant les récepteurs de l'angiotensine.
- les personnes atteintes de FH qui reçoivent un traitement médicamenteux hypotenseur doivent le faire réviser et envisager de l'interrompre le matin du jour de l'aphérèse des LDL
- les personnes atteintes de FH qui prennent de la warfarine doivent interrompre ce traitement environ 4 jours avant l'aphérèse des LDL et le remplacer par de l'héparine de faible poids moléculaire
- les personnes atteintes de FH qui reçoivent un traitement antiplaquettaire doivent le poursuivre si elles reçoivent un traitement par LDL aphérèse.
Catégories de patients éligibles à l'aphérèse des LDL
Le groupe de travail HEART-UK sur l'aphérèse des LDL a déjà identifié trois catégories de patients éligibles (2) :
- (i) les enfants et les adultes atteints de FH homozygote dont le cholestérol total sérique est resté >9 mmol/l ou a diminué de <50% sous traitement médicamenteux ;
- (ii) les hétérozygotes FH atteints d'une maladie coronarienne progressive dont le cholestérol LDL est resté >5 mmol/l ou a diminué de <40% sous traitement médicamenteux maximal ou, exceptionnellement, les cas avec des niveaux inférieurs de LDL ;
- (iii) les patients avec une lipoprotéine (a) (Lp(a)) >60 mg/dl et une maladie coronarienne progressive dont le cholestérol LDL est resté >3,2 mmol/l en dépit d'un traitement médicamenteux.
Taux cibles de cholestérol pendant l'aphérèse à long terme chez les homozygotes FH
- Il est proposé que les taux cibles pour les homozygotes FH soumis à des aphérèses répétitives soient les suivants (3) :
- (i) une réduction aiguë du cholestérol total de >= 65% ou du cholestérol LDL de >=70% en moyenne au cours de chaque procédure
- (ii) Un intervalle moyen de cholestérol total <7 mmol/l ou de cholestérol LDL <6,5 mmol/l (ou des diminutions de >60% ou >65%, respectivement, par rapport aux valeurs de base après tous les traitements).
- (iii) un taux initial de cholestérol total <9 mmol/l ou de cholestérol LDL <8,5 mmol/l (ou des diminutions respectives de >50 % ou >55 % par rapport aux valeurs initiales sans aucun traitement).
- la fréquence du traitement par aphérèse :
- pour obtenir ces réductions, il est généralement nécessaire de traiter 1,5 à 2 volumes de plasma ou de sang à intervalles de 2 semaines. Cependant, il est parfois préférable de traiter de plus petits volumes plus fréquemment. L'aphérèse doit être entreprise le plus tôt possible, idéalement avant l'âge de 7 ans, ce qui nécessite généralement la création d'une fistule artério-veineuse. Dans la mesure du possible, l'aphérèse doit être associée à des doses maximales tolérées d'atorvastatine ou de rosuvastatine plus 10 mg d'ézétimibe par jour (3).
Preuves de l'utilisation de l'aphérèse :
- un registre britannique d'aphérèse des lipoprotéines a été analysé et révélé (4) :
- des données de traitement sont disponibles pour 63 patients, soit 348 années de traitement par aphérèse. Le nombre d'années de traitement par patient varie de 1 à 15. La réduction moyenne du LDL-C dans l'intervalle par rapport à la valeur de référence avant l'intervention était de 43,14 %. La réduction moyenne de la Lp(a) par rapport à la valeur de référence était de 37,95 %. Les données du registre montrent également une réduction de 62,5 % des événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE) entre les deux années précédant et les deux années suivant l'introduction des AL.
- Les auteurs de l'étude ont conclu que "l'AL est une méthode très efficace pour réduire le LDL-C et le Lp(a) et diminue le taux d'incidence des MACE. L'AL est un outil important dans la prise en charge de patients sélectionnés atteints d'hypercholestérolémie et de dyslipidémies pharmacorésistantes"
Référence :
- (1) NICE (août 2008). Identification et prise en charge de l'hypercholestérolémie familiale
- (2) Thompson GR, Barbir M, Davies D, et al. Recommendations for the use of LDL apheresis. Atherosclerosis 2008;198:247-55.
- (3) Thompson GR et al. Efficacy criteria and cholesterol targets for LDL apheresis. Atherosclerosis. 2010 Feb;208(2):317-21.
- (4) Pottle A., Thompson, G., Barbir, B., Bayly, G., Cegla, J., Cramb, R., Dawson, T et al. Lipoprotein apheresis efficacy, challenges and outcomes : a descriptive analysis from the UK Lipoprotein Apheresis Registry. 1989-2017. Atherosclerosis 2019 : 290. 44-51