SA (sténose aortique)

La sténose aortique est une lésion cardiaque fréquente qui peut survenir isolément ou en association avec d'autres malformations cardiaques. Dans la majorité des cas, la valve aortique elle-même est rétrécie par une malformation congénitale ; par exemple, elle peut être bicuspide au lieu de tricuspide. La sténose peut ensuite s'aggraver avec l'âge en raison de l'épaississement et de la calcification des cuspides de la valve.

Les trois symptômes classiques de la sténose aortique sont (1)

• l'angine de poitrine
• syncope et
• l'insuffisance cardiaque

Les recommandations du NICE indiquent (2) :

Envisager d'orienter les adultes atteints de sténose aortique sévère asymptomatique vers une intervention, le cas échéant, s'ils présentent l'un des symptômes suivants :

• Vmax (vitesse maximale du jet aortique) supérieure à 5 m/s à l'échocardiographie
• surface de la valve aortique inférieure à 0,6 cm2 à l'échocardiographie
• fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) inférieure à 55 %.
• taux de peptide natriurétique de type B (BNP) ou de proBNP N-terminal (NT-proBNP) supérieur à deux fois la limite supérieure de la normale
• symptômes non masqués lors d'un test d'effort.

Envisager d'orienter vers une intervention les adultes présentant une sténose aortique symptomatique à faible gradient et dont la FEVG est inférieure à 50 % si, lors d'une échocardiographie de stress à la dobutamine, la sténose aortique s'avère sévère par :

• un gradient moyen à travers la valve aortique qui augmente à plus de 40 mmHg et
• une surface de la valve aortique qui reste inférieure à 1 cm2.

Envisager de mesurer le score calcique de la valve aortique par tomodensitométrie cardiaque si la gravité de la sténose aortique symptomatique est incertaine.

Proposer un suivi renforcé (par exemple, des examens plus fréquents) et une évaluation supplémentaire (par exemple, une échocardiographie d'effort) pour contrôler la nécessité d'une intervention si une fibrose de la paroi médiane est détectée à l'IRM cardiaque chez les adultes atteints de sténose aortique sévère.

Une revue suggère (3)

• lorsque les patients présentent des douleurs thoraciques, un essoufflement, une présyncope, une syncope, des palpitations ou une détérioration fonctionnelle inexpliquée
  • rechercher à l'auscultation un souffle systolique (il peut être mou)
• la sténose aortique cliniquement pertinente est sous-diagnostiquée
  • le clinicien doit envisager une échocardiographie transthoracique et une évaluation par un spécialiste si des symptômes cardiaques ou respiratoires sont associés à un souffle audible
• organiser une évaluation cardiologique urgente (dans les deux semaines) ou une admission en urgence en cas de syncope et/ou de détérioration rapide des symptômes en cas de suspicion de sténose aortique.
• les procédures transcathéter conviennent à de nombreux patients qui auraient pu être jugés inaptes à subir une opération de remplacement de la valve ouverte.

Référence :

• Czarny MJ, Resar JR. Diagnostic et prise en charge de la sténose aortique valvulaire. Clin Med Insights Cardiol. 2014 Oct 19;8(Suppl 1):15-24.
• NICE (novembre 2021). Maladie valvulaire cardiaque se présentant chez l'adulte : investigation et prise en charge.
• Hurrell H, Redwood M, Patterson T, Allen C. Aortic stenosis BMJ 2023 ; 380 :e070511 doi:10.1136/bmj-2022-070511